腹腔鏡聯合ERCP或膽道鏡治療膽囊結石膽總管結石的療效觀察

河南科技大學附屬三門峽市中心醫院（472000）段國斌 金明明

膽囊結石是膽道外科常見疾病，有數據[1]報道，有超過10%膽囊結石患者合并膽總管結石。手術是治療膽囊結石膽總管結石的常用手段，尤其是隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術逐漸成為治療膽囊結石膽總管結石首選方案，聯合各種內窺鏡取得明顯效果。本文就探究膽囊結石膽總管結石患者采取LC聯合ERCP或LCBDE治療，其效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取法選取在我院2017年1月～2018年3月收治的膽囊結石膽總管結石患者98例，根據隨機設計分組法分為兩組，觀察組49例患者，其中男性20例，女性29例；年齡：30～70歲，平均年齡（58.14±7.13）歲；膽石直徑：0.5～2.0cm，平均（1.08±0.26）cm；對照組49例患者，其中男性18例，女性31例；年齡：30～70歲，平均年齡（58.20±7.24）歲；膽石直徑：0.5～2.0 c m，平均（1.10±0.25）cm；兩組患者基線資料在以統計學軟件處理后，P>0.05，可進行對比。

1.2 方法 觀察組患者行LC+LCBDE治療，患者行氣管插管全身麻醉，建立常規四孔法，建立氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔情況，結扎膽囊管及膽囊動脈后，膽囊逆行切除，膽囊管無需切斷，以無創抓鉗提起膽總管前壁，確認為膽總管后，膽總管電凝切開，于劍突下孔取出結石，取纖維膽道鏡置入膽總管探查結石，對較大體積膽總管結石，或無法從膽囊頸管取出結石者，行膽總管切開術。膽道鏡檢查，確定膽總管下端通暢，無結石殘留后，于膽囊頸管經膽道鏡引導下置入黃斑馬導絲，插入膽總管完成后，置入鼻膽引流管，確定位置良好，推注少量無菌生理鹽水，退出十二指腸鏡。對膽總管切除術者采取膽總管I期縫合，術后無需放置T管引流，以鼻膽引流管引流。

對照組患者取ERCP+LC治療，患者先行ERCP，麻醉完成后，在十二指腸鏡下指導下，于十二指腸乳頭插管，抽取膽汁，取33%泛影葡胺注入后膽管造影，確定結石位置、體積，實施內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術，以取石網籃聯合球囊取出較小直徑結石，對較大直徑結石，機械粉碎后取石。隨后采取LC治療，取石完成后膽總管造影，確定結石完全取出，保持膽總管下端通暢性，置入鼻膽管引流。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術情況，包括結石殘留及并發癥發生情況，記錄患者術中出血量、肛門排氣時間、住院時間。

1.4 統計學方法 由SPSS20.0統計學軟件包處理本次研究中相關數據。對呈均數標準差“±s”表示的計量數據，檢驗時采取t，呈百分比率表示的計數數據，以x2檢驗，當檢驗數據顯示P<0.05時，說明數據比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石殘留情況比較 兩組患者手術順利實施，觀察組患者術后殘余結石1例，占2.04%；對照組患者術后殘余結石1例，占2.04%；兩組患者結石殘留經膽道鏡、EST取出，兩組數據差異比較無統計學意義（x2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組患者手術及術后恢復情況比較 兩組患者術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間比較，數據差異無統計學意義（P>0.05），觀察組住院時間較對照組縮短，數據差異有統計學意義（P<0.05），見附表。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況分析兩組患者未出現膽瘺、臟器損失情況，觀察組患者術后未出現并發癥，對照組3例胰腺炎，3例膽管炎，占12.24%；患者癥狀輕微，經對癥處理后恢復；兩組數據差異比較有統計學意義（x2=4.438，P=0.035）。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石通過B超、CT、磁共振胰膽管造影均能確診，對膽囊結石合并膽總管結石，在臨床診斷時，膽總管下段結石位置隱匿，隱性結石臨床診斷無法明確，腹腔鏡膽囊切除術后，由于膽總管結石殘留而需再次采取取石手術[2]。因此對于膽結石者，需通過手術徹底清除結石，確保膽道通暢性。目前膽總管結石者，臨床多認為需避免開腹手術，使患者能盡快恢復。隨著膽道鏡技術發展，腹腔鏡聯合膽道鏡術對膽囊結石膽總管結石有一定效果，手術同期實施膽囊切除術及膽結石取出術，能一次性取凈結石，有效切除膽囊，確保膽管Oddi括約肌完整性，明顯減少了患者術后并發癥發生[3]。

附表 兩組患者手術及術后恢復情況比較

本次研究中觀察組患者聯合腹腔鏡與膽道鏡治療，患者術后未發生并發癥；ERCP包括乳頭括約肌切開術、支架膽管引流、取石術等方法，通過ERCP，能清楚顯示膽管結石的形態、位置、體積及膽管本身病變情況，了解膽管走形及變異情況，確定患者膽總管位置[4]；本次研究結果顯示，兩組患者結石殘留率均為2.04%，但并無統計學意義，P>0.05。因此無論是腹腔鏡聯合膽道鏡，還是腹腔鏡聯合ERCP術，均能有效清除膽囊結石膽總管結石，具較高應用價值。一般ERCP聯合LC手術，通常屬于二期手術，本次研究是對患者采取一期手術，一次性麻醉；先采取ERCP術，先了解患者膽總管情況后，采取LC手術治療。但ERCP術中需逆行插管，術中會刺激患者十二指腸乳頭，術后容易出現胰腺炎、膽管炎等情況，研究結果顯示對照組并發癥發生率12.24%；兩組比較有統計學意義（P<0.05）。

另一方面，患者接受LC聯合ERCP治療，患者需承擔較大的手術風險，住院時間延長，本次研究中，觀察組住院時間較對照組縮短（P<0.05），其余指標比較無統計學意義（P＞0.05）。因此通過腹腔鏡聯合膽道鏡，同期膽囊切除及膽道取石術，患者無需再次手術，具較高安全性。

綜上所述，LC聯合ERCP或LCBDE治療膽囊結石膽總管結石效果顯著，但LC聯合LCBDE并發癥少，安全性高，具更為顯著的應用價值。但本次研究具有一定局限性，樣本研究數量小，研究時間短等，臨床需進一步擴大研究數量，嚴格掌握手術適應證。