腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療38例嵌頓性輸尿管上段結石患者的療效及安全性分析

河南省滑縣人民醫院（456400）巫寶明

嵌頓性輸尿管上段結石為輸尿管結石特殊類型，多合并輸尿管扭曲、結石遠端炎性息肉等，嚴重影響患者身心健康、生活質量。微創手術成為當前治療嵌頓性輸尿管上段結石首選方案，包含經尿道輸尿管鏡碎石術（Ureteroscopic lithotripsy，URL）、腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術（Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、ESWL、PCNL等術式，其中PCNL出血風險較高，且主要用于腎內復雜結石、第四腰椎以上結石；URL可使結石上移，導致結石殘留；ESWL定位困難，結石清除率較低。而RLU可作為ESWL、PCNL、URL失敗補救措施，同時可用于長徑＞1.5cm輸尿管嵌頓結石治療[1]。但有學者研究顯示，部分嵌頓性輸尿管上段結石患者輸尿管迂曲、狹窄無法進鏡，加以結石被肉芽組織包裹，易增加RLU取石失敗風險[2]。故本研究予以38例嵌頓性輸尿管上段結石患者RLU治療，旨在分析其應用效果，結果如下。

附表1 對比兩組圍手術期指標

附表2 對比兩組SF-36評分(±s,分)

附表2 對比兩組SF-36評分(±s,分)

組別 n 術前 術后 t P實驗組 38 61.34±3.58 78.46±5.08 16.981 0.000對照組 38 60.68±4.27 67.57±5.16 6.341 0.000 t—0.730 9.270——P—0.467 0.000——

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月～2017年10月我院76例嵌頓性輸尿管上段結石患者，根據手術方案分組，各38例。實驗組男21例，女17例；年齡34～73歲；結石直徑5～35mm；結石部位：20例右側，18例左側；對照組男23例，女15例；年齡35～75歲；結石直徑5～36mm；結石部位：19例右側，19例左側。兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行URL。截石位，氣管插管全麻，順導絲方向經尿道置放輸尿管鏡，觀察輸尿管上端結石形態、大小、部位，低壓灌注下，利用鈥激光碎石，較大結石塊用取石籃取出，剩余結石以水流沖出，若存在輸尿管息肉，需用鉗夾夾除，放置雙J管，術后予以常規對癥處理。

1.2.2 實驗組 行RLU。健側臥位，氣管插管全麻，于肋緣下段約2cm骶脊肌外緣作一縱向切口，約1.5～2cm，長彎鉗撐開腰背筋膜、肌層，食指推開腹膜，擴大腹膜后腔，放入自制氣囊，注入氣體（500～600mL），于肋緣下段約2cm處骶脊肌外端放置10mmTrocar，腋前線與肋緣下段2cm處放置5mmTrocar，腋中線髂前上棘上端約2cm處放置10mmTrocar，放置成功后，順腰大肌分離肩周筋膜、側椎筋膜，查找輸尿管，并游離至輸尿管結石段，于結石上緣以超聲刀切開輸尿管壁，取出結石，放置雙J管，間斷縫合輸尿管切口，放置引流管，縫合切口，術后予以抗感染等常規處理。

1.3 觀察指標 ①兩組術中出血量、鎮痛泵使用時間、住院時間、結石清除率、手術時長。其中結石清除成功評價標準：術后7d接受腹部CT檢查，無結石或殘余結石不足3mm。②兩組并發癥。③兩組術前術后生活質量。以簡明健康狀況調查量表（SF-36）評價，總分100分，得分越低生活質量越差。

1.4 統計學方法 運用SPSS20.0軟件處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標 實驗組結石清除率高于對照組，住院時間、鎮痛泵使用時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組手術時長比較，無顯著差異（P＞0.05），見附表1。

2.2 并發癥 實驗組并發癥發生率2.63%（發熱1例）較對照組的21.05%（發熱5例、肉眼血尿1例、尿液外滲2例）低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 SF-36評分 術后實驗組SF-36評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見附表2。

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結石手術難度較大，傳統手術成功率較低，結石無法徹底排出，患者需接受二次手術，影響其身心健康同時，加重經濟負擔。隨醫療設備及科技水平不斷提升，URL、RLU等微創技術逐漸用于嵌頓性輸尿管上段結石治療，其中URL具有術后恢復快、疼痛輕、創傷小等優勢，可有效避免傳統手術重復治療、手術效果不確定等弊端，但該術式操作性強，手術難度大，易合并輸尿管穿孔、結石移位、尿液外滲等并發癥。加上嵌頓性輸尿管上段結石位置較高，該術式易將結石沖入腎盞、腎盂，導致結石殘留，降低結石清除率。而RLU通過直接入路，充分顯露輸尿管，腹腔鏡引導下，快速且準確定位結石，以提高結石清除率，加以該術式能去除腹膜外脂肪組織，可增加操作空間，擴大視野，進一步提高結石清除率[3]。本研究顯示，實驗組結石清除率、住院時間、鎮痛泵使用時間優于對照組（P＜0.05），可見RLU能提高嵌頓性輸尿管上段結石患者結石清除率，減輕患者術中痛苦，縮短鎮痛泵使用時間及住院時間。此外，有學者研究顯示，手術創傷及并發癥是降低手術效果、術后生活質量重要因素[4]。為此，本研究對RLU術后并發癥、生活質量進行分析，結果顯示，實驗組并發癥發生率、術中出血量低于對照組，SF-36評分高于對照組（P＜0.05），說明RLU能減少術中出血量，降低并發癥，提高生活質量。原因在于RLU經后腹腔入路，對腹腔干擾較小，且不易污染腹腔，即使出現漏尿也不會引起腸黏連、腹膜炎等并發癥，加以術中采用自制氣囊，可為術者提供更加清晰視野，從而減少腹腔干擾，降低腹腔并發癥發生風險，促進患者生活質量改善。肖峰等[5]學者研究報道，在輸尿管上段嵌頓性結石治療過程中，URL手術時間明顯低于RLU。本研究顯示，兩組手術時長比較，無顯著差異，可能與本研究樣本量小有關，有待臨床擴大病例進行研究證實。

綜上所述，RLU治療嵌頓性輸尿管上段結石患者，可提高結石清除率，減少并發癥，加快康復進程，提升生活質量。