中藥治療子宮內膜異位癥的用藥規律研究

胡淑寒，曹保利，劉 霞，譚桂蘭

1天津中醫藥大學，天津 300193；2天津市南開醫院婦產科；3天津市婦女兒童保健中心

子宮內膜異位癥是子宮內膜腺體和間質出現在子宮腔以外的部位而引起的進行性痛經、慢性盆腔疼痛、性交痛、月經失調、不孕等臨床表現的疾病。根據其主要臨床表現可歸為中醫學“痛經”“癥瘕”“月經不調”“不孕”等范疇。除手術治療外，西藥治療副作用較大，復發率較高，給患者帶來不便。臨床實踐表明中藥治療該病療效確切，副作用小，但大多為經驗方、自擬方，缺少客觀觀察指標，因此本研究總結近30余年的中藥治療子宮內膜異位癥的相關文獻，現將結果報道如下：

1 資料與方法

文獻主要來源于中國知網、維普、萬方等數據庫，年限為公元1983—2016年。以“子宮內膜異位癥、巧克力囊腫、子宮腺肌病、內異癥”“中醫、中藥、中醫藥、中西醫結合”以及“臨床試驗、臨床觀察、臨床評價、臨床評估”為關鍵詞進行全文檢索，篩選出口服中藥方、灌腸中藥方文獻共370余篇，涉及處方380余首，中藥232味。運用Excel及SPSS 20.0軟件進行統計分析。中藥功效歸類主要參照《中國藥典》。

2 結果

2.1 不同功效中藥使用頻數 活血化瘀藥使用1 410次、補虛藥849次、清熱藥461次、理氣藥265次、止血藥235次、解表藥158次、利水滲濕藥124次、化痰止咳平喘藥102次。以藥測證，子宮內膜異位癥以瘀、虛證為主，多屬虛實夾雜證，治療時除活血化瘀外還應補虛，使活血而不傷正，見表1。

表1 中藥功效分類

2.2 各中藥出現總頻次及組方 中藥出現頻次大于40的方劑組成主要包含復方莪術散、桃紅四物湯及失笑散，其中中藥出現頻次最多的是莪術，可推測為君藥。其他中藥出現頻次排序前10名的藥物依次為當歸、丹參、三棱、赤芍、延胡索、桃仁、香附、川芎、五靈脂，見表2。

表2 使用頻次≥40的中藥

3 討論

3.1 血瘀是子宮內膜異位癥的基本病機 中醫學認為月經是胞宮藏瀉功能的生理表現。如婦女經期行房或多次刮宮，或后天七情損傷，或先天腎氣不足，或經期感寒等因素均可使沖任損傷，導致胞宮的藏泄功能異常，經血不循常道，逆流于胞宮之外，蘊結于胞脈之間，形成瘀血。所謂的“離經之血”蓄積盆腔而成瘀，瘀久成為癥瘕。阻礙兩精相搏，故不孕；瘀血阻滯絡脈，不通則痛，故痛經。瘀血阻滯沖任，新血不得歸經，故見月經量多，經期延長之癥。

“瘀血阻滯沖任胞宮”是基本病機，《景岳全書·婦人規》描述：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷……或積勞氣弱而不行。總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣。”《古方匯精》說“凡閨女在室行經，并無疼痛，及出嫁后，忽遇痛經漸至增多……此乃少年新娘男女不知禁忌，或經將來之時，或行經未凈，隨而交媾，震動血海之絡，損及沖任，以致瘀血凝滯，每至行經，斷難流暢，是以作痛，名曰逆經痛，患此難以受孕。”形象地描述了該病導致的繼發性痛經以及不孕由瘀血凝滯導致。

現代中醫大家劉奉五先生［1］認為本病是由于瘀血凝結胞宮，且瘀滯于經脈、臟腑所致。王子瑜［2］通過系統臨床觀察及大量動物實驗證明子宮內膜異位癥患者的全血黏度呈增高趨勢，證實本病患者確屬血瘀證。

3.2 高頻藥性的作用

3.2.1 活血化瘀藥的作用 活血化瘀藥居于用藥榜首，中醫認為“瘀血阻滯沖任胞宮”是其基本病機，現代醫學認為血瘀證是一個與血液循環有關的病理過程，其與血液循環障礙關系密切，主要表現在：1）血液流變學異常：血瘀癥的血液有“濃、粘、凝、聚”傾向；2）微循環障礙：如微血流緩慢和瘀滯，甚至血管內凝血，微血管變形，微血管周圍滲血和出血，微血管縮窄或閉塞等；3）血流動力學異常：表現為某個器官或部位循環障礙，血管狹窄或閉塞，血流量減少，如冠心病患者冠脈循環障礙，血栓閉塞性脈管炎患者肢體循環障礙，缺血性中風患者腦部血循環障礙等。

藥理學研究表明活血化瘀藥有以下作用：1）改善血流動力學：活血化瘀方藥一般都有擴張外周血管，增加器官血流量的作用；2）改善血液流變性和抗血栓形成：活血化瘀方藥通過降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，提高纖維蛋白溶解酶活性，調節血液流變性，改善血液濃、粘、凝、聚的傾向；3）改善血液循環：改善微血流、微血管形態及毛細血管通透性；4）抗炎作用：活血化瘀藥可降低炎癥區毛細血管通透性，減少炎性滲出，改善局部組織血液循環，促進炎性滲出物的吸收；5）鎮痛作用：活血化瘀方藥鎮痛作用較強，其機理與改善局部組織供血、供氧以及對中樞系統有較強的抑制作用有關。

《血證論》云：“凡系離經之血，與榮養周身之血已瞭絕而不合。”《醫碥》亦云：“蓋瘀敗之血，勢無復返于經之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實強弱，必去無疑。”故治療本病時選擇止痛、消癥、調經的活血化瘀之品。現代研究［3］表明，活血化瘀止痛藥不僅可直接抑制異位內膜的生長和代謝而使其萎縮，還可改善局部血液循環，降低血黏度，改變盆腔瘀血病灶，從而達到治療的目的。

3.2.2 補虛藥的作用 本病的用藥中補虛藥排名第二，其中補血藥最多占7.74%；其次為補陽、補氣藥。可見本病以虛實夾雜證為主，《醫宗金鑒》有“腹痛經后氣血弱，痛在經前氣血凝”之說。然患者一般病程較長，瘀血反復產生，影響人體經絡、臟腑、氣血功能，而經絡、臟腑、氣血功能障礙會進一步加重瘀血程度，即“久病多虛”“久病多瘀”。

當歸甘、辛、溫，歸肝、心、脾經，功能補血調經、活血止痛、潤腸通便。因當歸兼具補血活血的功效，既能補血強體，又能活血泄實，攻而不強，補而不滯，是多數醫家用藥的首選。有研究認為［4］，當歸有抑制平滑肌的作用，其成分當歸油（含藁本內酯）無論對正常未孕離體子宮還是對經縮宮素處理的離體子宮，都可劑量依賴性緩解子宮平滑肌疫攣作用，對于緩解子宮內膜異位癥主要癥狀痛經有重要作用。

補虛藥中補腎藥具有一定的雌、孕激素樣作用，具有“中藥反向添加治療”效果，還可起到調節機體性腺和腎上腺功能，增強垂體及卵巢的反應性，從而反饋于下丘腦-垂體-卵巢軸，起到調節機體內激素水平釋放，抑制子宮內膜生長，改善臨床癥狀的作用［5］。

因此在活血化瘀的同時輔以補血、益氣、溫陽之品，不僅可攻邪不傷正，同時能增強活血化瘀之效。

3.2.3 清熱藥和理氣藥的作用 清熱藥出現頻次排第三，雖然清熱解毒藥種類最多，但清熱涼血藥的使用頻數最多，一方面防止化熱瘀成，一方面防止補藥性燥。其中，清熱涼血藥中使用最多的是赤芍，該藥除具有清熱涼血的作用外，亦有散瘀止痛之功，貫徹了“活血化瘀”的治療大法。現代藥理表明赤芍具有抗血栓形成、抗血小板聚集等作用，其水煎劑能延長體外血栓形成時間；赤芍苷有鎮痛、鎮靜、解痙、抗炎、抗潰瘍和降壓作用［6］。理氣藥排名第四，韓延華教授［7］提出氣機失常是瘀血內停的中心環節，所以用理氣之藥，達到行氣活血之效。

3.3 高頻中藥的方劑組成 本研究中頻次大于40的中藥從高到底依次為：莪術、當歸、丹參、三棱、赤芍、延胡索、桃仁、香附、川芎、五靈脂、蒲黃、白芍、紅花、桂枝、黃芪、茯苓、沒藥、血竭、牡丹皮、皂角刺、菟絲子、水蛭、淫羊藿、熟地黃、乳香等。這些中藥的方劑組成主要以莪術散、桃紅四物湯及失笑散為基礎。

3.3.1 復方莪術散 復方莪術散的組成：莪術、三棱、淫羊藿、延胡索、黃芪。天津市南開醫院曹保利主任根據子宮內膜異位癥“血瘀”機制，認為治療宜扶正祛邪兼顧，研制出中藥復方莪術散，該方為顆粒劑型，以莪術、三棱為君藥，行氣止痛、破血祛瘀，治療“瘀”這一主癥；淫羊藿作為臣藥補腎氣、填腎精、扶助正氣、益精生血，同時溫腎助陽，推動血液運行，使沖任調暢，瘀血得散；延胡索為佐藥，化瘀軟堅，同時兼止痛之功；黃芪為佐使藥，補益元氣，使氣旺而助血行，祛瘀而不傷正。本方針對子宮內膜異位癥腎虛血瘀的病機，以活血化瘀、消癥散結、益腎扶正為治則，取得了較好療效。

張敏等［8］研究證明復方莪術散可抑制MMP-2和VEGF表達水平，降低大鼠異位病灶的侵襲和血管生成能力。復方莪術散能促進大鼠異位病灶的萎縮吸收，減輕腹腔粘連，誘導異位內膜細胞凋亡從而治療子宮內膜異位癥［9］。復方莪術湯能有效調節EMS大鼠Th1/Th2失衡，在大鼠 EMS治療中參與了免疫調節［10］。復方莪術散可降低異位內膜組織中SDF-1、CXCR4表達，對子宮內膜異位癥有一定治療作用［11］。

復方莪術散在中重度子宮內膜異位癥腹腔鏡術后藥物治療中，不良反應小，能降低復發率和TNF-α 水平，提高受孕率［12-15］；能夠下調患者異位及在位內膜中 VEGF、RANTES、CyclinD 及血清CA125、CA199的表達，從而干預在位內膜的生物學特性和抑制細胞周期［16-17］；能上調p21在Ⅱ期患者子宮內膜組織中的表達［18］。

3.3.2 桃紅四物湯 桃紅四物湯源于吳謙所著《醫宗金鑒》，藥物組成：川芎、當歸、熟地黃、白芍、桃仁、紅花，是作用平和的活血祛瘀經典方劑。方中炒桃仁活血祛瘀消癥、潤腸通便；川芎活血祛瘀、行氣止痛；紅花活血通經、祛瘀；當歸活血、補血、調經止痛；熟地黃益精填髓、補血滋陰；白芍養血柔肝、緩急止痛［19］。臨床研究［20］表明，桃紅四物湯能降低痛經患者體內子宮內膜上的前列腺素合成酶血清β內啡肽（β-EP是一種神經內分泌激素，具有內源性鎮痛作用）。此外，桃紅四物湯［21-22］對于人工流產、剖宮產、刮宮等造成的子宮內膜異位癥有預防作用，且能減少子宮內膜異位癥術后的復發率。

3.3.3 失笑散 失笑散由蒲黃與五靈脂組成，具有活血祛瘀、散結止痛的功效，可治療瘀血停滯證，如月經失調，少腹疼痛，或產后惡露不行，或心胸、脘腹刺痛等病證。方中五靈脂性味甘溫，主入血分，“其功長于破血行血，故凡瘀血停滯作痛……在所必用“（《本草經疏》）；蒲黃甘平，亦入血分”，以清香之氣，兼行氣分，故能導瘀結而治氣血凝滯之痛”（《本草正義》），二藥相須為用，活血祛瘀、散結止痛之功相得益彰，能活血調氣，氣血兼顧。現代藥理［23］表明，失笑散能改善心肌缺血，減輕心肌微血管痙攣，能抑制血小板聚集，臨床常用于治療冠心病、高脂血癥。

4 討論

近年來中醫藥治療子宮內膜異位癥取得較好療效，能改善患者生活質量。然而中藥處方大多為經驗方、自擬方，缺少客觀觀察指標，按循證醫學方法研究者少，本研究結果表明子宮內膜異位癥以“瘀”為基本病機，多以活血化瘀聯合補虛、清熱、理氣藥為主，以復方莪術散加桃紅四物湯加失笑散為基礎方，然此規律僅為臨床參考，切不可盲目用藥，需根據臨床辨證論治具體情況具體用藥。