以心功能分級為依據的中醫分型治療慢性心力衰竭臨床觀察

劉世梅，胡 琰，杜景柏，滕 云，周德蓮

甘肅省中醫院白銀分院心血管病科，甘肅 白銀 730900

慢性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）是由任何結構性或功能性心臟異常引起的影響心室灌注或搏血能力減少，導致具有血液動力學異常和神經激素系統激活特征的臨床綜合征［1］，是各種心臟病的嚴重階段，死亡率高。本研究以心功能分級為依據辨證施治CHF患者，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年1月至2015年10月在甘肅省中醫院白銀分院心血管內科住院治療的CHF患者60例隨機分為治療組和對照組各30例。治療組中男18例，女12例；年齡60～79歲，平均（67.36±4.07）歲；心功能Ⅱ級 7 例，Ⅲ級 10 例，Ⅳ級13例；心力衰竭病因：冠心病18例，高血壓心臟病10例，擴張型心肌病2例。對照組中男13例，女 17例；年齡 61～80 歲，平均（69.27±3.96）歲；心功能Ⅱ級14例，Ⅲ級10例，Ⅳ級6例；心衰病因：冠心病13例，高血壓心臟病12例，擴張型心肌病5例。2組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 心功能分級 參照美國紐約心臟病協會（NYHA）制定的標準［1］，Ⅰ級：患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般體力活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：心臟病患者體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級：心臟病患者，體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰癥狀，體力活動后加重。

1.3 納入標準 納入：1）符合慢性心力衰竭的診斷標準［1］者；2）心功能 NYHA 分級Ⅱ～Ⅳ級者；3）知情同意者。

1.4 排除標準 排除急性心肌梗死、風濕性心臟病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進、嚴重慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、嚴重肝腎功能不全者。

1.5 觀察指標

1.5.1 氨基末端B型利鈉肽前體（N T-proBN P）測定 血漿NT-proBNP濃度測定：患者入院后采靜脈血3 mL，注入含EDTA二鈉的抗凝試管中，應用美國博士Triage快速檢測儀測定血漿NT-proBNP濃度（免疫熒光測定法）。用專用移液管吸取抗凝血250 μL滴入NT-proBNP測定板后嚴格按照NT-proBNP測定說明書逐步操作，15分鐘讀取結果。NT-proBNP＜300 pg/mL時排除心衰，年齡50～75歲，NT-proBNP為900 pg/mL或年齡75歲，NT-proBNP為1 800 pg/mL診斷心衰。

1.5.2 左室射血分數（LV EF）的測定 根據美國超聲心動圖協會推薦的測量方法，采用SSD 5 000型超聲儀（上海阿洛卡醫用儀器有限公司，機械探頭3.0 MHZ）在二維超聲指引下取左室長軸切面，測取左心房內徑（LAD）及室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室舒張末內徑（LVEDD）和左室收縮末期內徑（LVESD）。左室射血分數由左室舒張末容量（EDV）和左室收縮末容量（ESV）計算得出，計算公式為：LVEF=EDV-ESV/EDV×100%。

1.6 療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［2］54-58標準。顯效：臨床主要癥狀、體征明顯好轉，心功能提高2級；有效：臨床主要癥狀、體征好轉，心功能提高1級；無效：臨床主要癥狀無改善或病情惡化。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 常規給予氧療、改善預后藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及改善癥狀藥物如利尿劑、地高辛等。在藥物治療基礎上加康復教育和行為心理規范療法：1）調節生活方式，糾正不良生活習慣，日常生活規律化；2）戒煙限酒；3）合理膳食，控制鈉鹽和脂類食物；4）心理健康指導，矯正A型行為；5）適當的體療運動，運動前評估心功能，確定運動量及運動方式，運動時靶心率為170減年齡或安靜時心率加20次。運動以散步、太極拳、太極劍、體操為主；6）患者及家屬均接受自我防治知識指導，包括對疾病的正確認識，了解心衰加重的臨床表現，消除危險因素，避免感染、便秘、失眠、飽餐、情緒刺激等誘因，并能適時簡單處理突發心功能降低引起的不適。

1.7.2 治療組 在對照組治療的基礎上予中醫辨證治療：心功能Ⅱ級：中醫辨證多屬氣虛血瘀，以益氣活血為法，方用自擬益氣活血湯，藥物組成：黃芪60 g，太子參 15 g，三七 3 g，三棱 9 g，莪術9 g，桃仁9 g，紅花10 g，鹿角片6 g等。心功能Ⅲ級：中醫辨證多屬心腎陽虛，治療宜平補腎陰腎陽，方用鹿角湯，藥物組成：鹿角30g，補骨脂15g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，女貞子12 g，沉香6 g等。心功能Ⅳ級：方用自擬強心湯，藥物組成：附子10 g，桂枝 12 g，肉桂 6 g，黃芪 30 g，黨參 15 g，太子參12 g，鹿角片6 g，葶藶子10 g，桃仁6 g，川芎9 g，補骨脂 12 g，女貞子 12 g，豬苓 10 g，車前子10g，茯苓 10 g，車前草10g，大腹皮9g等。1 劑 /d，水煎服，分2次早、晚餐后1小時服用，治療4周為1個療程。

1.8 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療組顯效16例，有效13例，無效1例，總有效率96.7%。對照組顯效11例，有效14例，無效5例，總有效率83.3%，2組總有效率比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 LV EF及N T-proBN P變化情況 治療前2組LVEF，血漿NT-proBNP濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后 2組 LVEF較治療前升高（P＜0.01），治療組較對照組升高更明顯（P＜0.05）；治療后2組血漿NT-proBNP濃度均下降（P＜0.01），治療組下降更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者治療前后LV EF及血漿N T-proBN P變化情況（±s）

表1 2組患者治療前后LV EF及血漿N T-proBN P變化情況（±s）

注：△表示與對照組比較，P＜0.05

組別 例數 N T-proBN P/（pg·m L-1） LV EF/%治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 2515.0±273.8 990.0±175.6△ 33.8±3.3 47.5±8.8△對照組 30 2407.2±246.4 1223.4±240.8 34.5±5.4 40.1±7.7

3 討論

CHF屬現代醫學病名，根據CHF的臨床表現和特征屬中醫的“喘證”“胸痹”“怔忡”“水腫”“心悸”“痰飲”等范疇［3］。CHF 病位在心，與脾、肺、腎功能有關，病理基礎是本虛標實。

有關CHF的辨證分型多參考2002年國家藥品監督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］77-80中的標準，但臨床中各學者仍各抒己見，缺乏統一的規范標準。高禎明［4］將心衰病分為8型：心肺氣虛型、心脾兩虛型、氣虛血瘀型、心腎陽虛型、痰飲阻肺型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型、陽氣虛脫型。劉鎮等［5］對154例CHF患者進行辨證分型，分為氣虛血瘀、心氣陰虛、心氣陽虛、陽虛水泛和心陽虛脫5個證型。徐學功等［6］收集612例CHF患者，進行辨證分型，總結為氣陰兩虛、氣陰兩虛夾心血瘀阻、氣虛血瘀證、氣虛血瘀夾水濕停滯、氣虛血瘀夾痰濁內阻、氣滯血瘀、痰瘀互阻、痰濁內阻、陰虛火旺、心氣不足等10個證型。李雅琴［7］認為，CHF應分為心血瘀阻、痰濁壅肺、心肺兩虛、氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣陽兩虛6型。由于CHF中醫辨證分型不夠統一，在辨證及治療過程中缺乏規范及標準，使中醫藥在治療CHF的應用過程中，存在阻礙。

目前多項研究表明CHF分型與諸多客觀指標關系密切。如LVEF、心功能分級、腦鈉肽、神經內分泌因子等，其中評價收縮期慢性心衰普遍認為LVEF能夠綜合反映心肌收縮力、前后負荷和左室泵血功能。正常成人一般為55%～65%，當LVEF＜50%時提示左室心功能不全。嚴萍等［8］研究顯示心氣虛心力衰竭患者BNP為44.471 pg/mL，心功能大多Ⅱ～Ⅲ級；心陽虛心力衰竭患者BNP為443.97 pg/mL，心功能大多Ⅲ～IV級。陽虛時BNP水平明顯高于氣虛時BNP水平（P＜0.01），陽虛時心功能分級高于氣虛時心功能分級（P＜0.05），表明血漿BNP水平隨中醫證型的演變而變化，可以作為充血性心力衰竭的敏感指標，為中醫辨證提供客觀依據，同時BNP有可能作為中醫不同辨證分型的定量指標之一，在中醫臨床應用中有可能作為充血性心力衰竭不同中醫證型及指導預后的物質基礎。目前國內缺乏以客觀指標評價心衰中醫證型的標準，而應用BNP等客觀指標對心衰進行中醫證型研究只見于散在報道［9］。趙嘉晶等［10］對300例患者臨床指標進行統計分析，初步認為CHF患者BNP水平呈正相關，并且與中醫證型有一定相關性，隨著中醫證候的加重，BNP水平增高。

腦鈉肽（BNP）是一種由心臟分泌的利鈉激素，是Sudoh等于1988年從豬腦中分離純化而得，主要來源于心室。近年研究［11］表明，腦鈉肽前體（NOT-proBNP）是診斷CHF、判斷 CHF嚴重程度和預后較BNP更好的標志物，對CHF的診斷、嚴重程度的判斷、預后評估具有重要意義。

心功能分級目前通用的是美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年提出的分級方案，主要是根據患者自覺的活動能力進行分級，能大體反映病情的嚴重程度，與中醫的癥狀診斷學較接近［12］。

本研究在常規西醫治療基礎上給予康復治療，同時以紐約心功能分級為依據進行中醫辨證治療，結果顯示總有效率治療組為96.67%，對照組為83.33%，2組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），2組治療后 LVEF升高（P＜0.05），NT-proBNP下降（P＜0.05），治療組療效優于對照組，值得進一步推廣。