臨床藥師主導的慢性病管理在提高老年高血壓患者對藥物了解程度方面的作用

武丹威 韓爽 施楠楠 張天婧 張威 甄健存

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）23-3251-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.23.18

摘 要 目的：評估臨床藥師主導的慢性病管理在提高老年高血壓患者藥物了解程度方面的作用。方法：設計隨機對照研究，納入符合標準的老年高血壓患者，出院時將患者隨機分為對照組及干預組，臨床藥師對兩組患者進行不同周期的隨訪，干預組前3個月每2周隨訪1次，后3個月每4周隨訪1次；對照組每3個月隨訪1次，隨訪時間均為6個月。統計兩組在隨訪期內臨床藥師進行藥物重整、用藥教育、藥物不良反應教育、生活方式教育及患者主動咨詢的次數；分別在3、6個月時對兩組患者的藥物了解程度進行評分（1～3分，1分為完全了解，3分為不了解）。結果：最終分別納入對照組和干預組患者32、25名，兩組患者基線特征及藥物了解程度評分[（1.59±0.49）、（1.6±0.5）]比較差異無統計學意義（P>0.05）；對照組與干預組在第3個月時藥物重整次數分別為 （0.34±0.65）、（2.48±2.43）次（P<0.05），用藥教育次數分別為（1.56±2.23）、（2.08±2.80）次，藥物不良反應教育次數分別為（0.66±1.07）、（4.44±3.01）次（P<0.05），生活方式教育次數分別為（0.38±0.66）、（2.64±2.83）次（P<0.05），患者主動咨詢次數分別為（0.41±1.10）、（0.44±0.92）次，藥物了解程度評分分別為（2.00±0.67）、（1.32±0.56）分（P<0.05）；第6個月時兩組的上述6項數據分別為 （0.09±0.39）、（1.88±1.76）次（P<0.05），（0.09±0.39）、（1.40±2.10）次（P<0.05），（0.13±0.42）、（1.76±1.56）次（P<0.05），（0.03±0.18）、（0.36±0.81）次（P<0.05），（0.06±0.35）、（0.16±0.47）次，（1.97±0.74）、（ 1.16±0.37）分（P<0.05），在患者藥物了解程度評分上，臨床藥師干預組優于對照組。結論： 臨床藥師主導的慢性病管理可提高老年高血壓患者的藥物了解程度。

關鍵詞 慢性病管理；臨床藥師；老年高血壓患者；藥學服務；藥物了解程度

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the effects of clinical pharmacist-led chronic disease management on the improvement of drug understanding in elderly hypertensive patients. METHODS： In designed randomized controlled study， elderly hypertensive patients met inclusion criteria were randomly divided into control group and intervention group at discharge； clinical pharmacists followed up two groups during different periods. Intervention group was followed up once every 2 weeks in the first 3 months and once every 4 weeks in the latter 3 months. Control group was followed up once every 3 months， lasting for 6 months. The times of drug reorganization， medication education， ADR education， lifestyle education and patient counseling were counted in 2 groups during follow-up period. The drug understanding of patients was scored in 2 groups at 3 and 6 months （1-3 points， 1 point was complete understanding， 3 points meant no understanding）. RESULTS： Finally， 32 and 25 patients were included in control group and intervention group， there was no statistical significance in baseline characteristics and the score of drug understanding [（1.59±0.49）， （1.6±0.5）] between 2 groups （P>0.05）. In control group and intervention group， at 3 months， the times of drug reorganization were （0.34±0.65） and （2.48±2.43） （P<0.05）； those of medication education were （1.56±2.23） and （2.08±2.80）； those of ADR education were （0.66±1.07） and （4.44±3.01） （P<0.05）； those of lifestyle education were （0.38±0.66） and （2.64±2.83） （P<0.05）； those of patient counseling were （0.41±1.10） and （0.44±0.92）； those of score of drug understanding were （2.00±0.67） and （1.32±0.56）， respectively （P<0.05）. At 6 months， above 6 indexes of 2 groups were （0.09±0.39） and （1.88±1.76）（P<0.05）， （0.09±0.39） and （1.40±2.10）（P<0.05）， （0.13±0.42） and （1.76±1.56）（P<0.05），（0.03±0.18） and （0.36±0.81）（P<0.05），（0.06±0.35） and （0.16±0.47）， （1.97±0.74） and （1.16±0.37），（P<0.05）. For the items of the drug understanding， the intervention group was significantly better than control group. CONCLUSIONS： Clinic pharmacist-led chronic disease management can improve the drug understanding of elderly hypertensive patients.

KEYWORDS Chronic disease management；Clinical pharma- cist；Elderly hypertensive patient；Pharmaceutical care； Drug understanding

高血壓是當前威脅全球人類健康的最重要慢性病之一，根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）》發布的數據顯示，我國60歲以上人群高血壓的患病率高達58.9%，十年間上升幅度接近20%，但控制率僅為16.1%[1-2]。有研究[3-4]表明，對藥物了解程度不高由此引起服藥依從性差是慢性疾病控制率低的主要原因之一。因此，從源頭上保障患者對自身服用藥物的了解、提高患者用藥依從性，是提高患者高血壓控制效果的重要環節。

慢性病管理（Chronic disease management）是指組織專業醫師、藥師及護理人員，為慢性病患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發癥、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式[5]。目前已有研究表明，臨床藥師通過慢性病管理可實現對患者進行藥物重整、用藥教育及生活方式教育等，顯著改善患者對所用藥物的認知，增加患者遵醫囑規范用藥的依從性，實現慢性病防治關口前移的目標[6-7]。為此，本研究通過設計前瞻性隨機對照試驗來評估臨床藥師主導的慢性病管理在改善老年高血壓患者藥物了解程度方面的效果。

1 資料與方法

1.1 患者入組標準

入組患者為北京積水潭醫院回龍觀院區2016年1月-2018年2月心內科病房收治的符合納入標準的住院高血壓患者。

1.1.1 納入標準 ①年齡為60～85歲的患者；②依據2010年《中國高血壓防治指南》診斷標準[8]已診斷為高血壓的患者；③體質量指數≤30 kg/m2的患者；④簽署知情同意書的患者。

1.1.2 排除標準 ①重度肝、腎功能不全的患者；②美國紐約心臟病學會心功能分級[9]為Ⅳ級的患者；③處于腎病3b期及以上的患者；④有耳聾、智力障礙、嚴重視力障礙等影響隨訪質量的患者；⑤有癌癥、血液系統疾病等其他嚴重疾病患者；⑥患者本人及其照護人無法用電話及遠程監測平臺保持穩定聯系者；⑦長期居住在外地的患者。

1.1.3 退出標準 ①未能堅持整個隨訪過程的患者；②隨訪期間出現排除標準中所列事件的患者；③療程未結束，但由于其他原因退出試驗或死亡的患者。

1.2 分組方法

入院時選取符合納入標準的患者入組，臨床藥師對所有患者進行藥學服務。出院時，依據分配隱藏原則，由分配數表制定者（不參與研究）遵循事先制訂的隨機數表，根據患者入組序號告知研究者當前患者所應歸入的組別。干預組33人，對照組38人。隨訪期間干預組失訪4人，退出4人；隨訪期間對照組失訪1人，退出4人，死亡1人。最終干預組25人，對照組32人。

1.3 慢性病管理

患者住院期間，臨床藥師對所有患者均進行藥學服務。患者出院后，干預組前3個月每2周隨訪1次，后3個月每4周隨訪1次；對照組在3、6個月時各隨訪1次。隨訪方式包括電話隨訪、遠程監測平臺隨訪、微信隨訪等。藥師隨訪過程中對患者進行個體化用藥指導。涉及藥物調整問題，與其主管醫師進行溝通，達成一致后予以實施。

1.4 數據采集

對老年高血壓患者進行基本信息采集，在出院當日對兩組患者進行藥物了解程度評價。在隨訪期間，采集藥師對對照組及干預組患者進行藥物重整、用藥教育、藥物不良反應教育、生活方式教育及患者主動咨詢的次數。同時分別在3個月和6個月時對兩組患者進行藥物了解程度評分。藥物了解程度指標包括適應證、用法用量、不良反應、注意事項，設定原則：1分為完全了解，2分為一般了解，3分為不了解。完全了解即可自行準確說出適應證、用法用量所有信息，可準確說出重要的不良反應及注意事項（以是否對身體造成損傷為標準）等內容中50%以上的信息。一般了解即存在以下任意一種情況：（1）經過藥師提醒可準確說出適應證、用法用量所有信息，可準確說出重要的不良反應及注意事項等內容中50%以上的信息；（2）可自行說出適應證、用法用量內容中50%～99%的信息，可準確說出重要的不良反應及注意事項內容中20%～49%的信息。不了解即只能說出適應證、用法用量內容中50%以下的信息，只能說出重要的不良反應及注意事項內容中20%以下的信息。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析。對患者性別、學歷、職業及繳費類型采用χ2檢驗，對患者年齡采用t檢驗。由于數據不符合正態分布，經對數轉換后仍然不符合正態分布，因此使用Z檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組后患者基線特征

兩組患者入組時在年齡、藥物了解程度上經t檢驗差異均無統計學意義（P>0.05），兩組患者入組時在性別、學歷、職業及繳費類型上經χ2檢驗差異均無統計學意義（P>0.05），結果見表1。

2.2 藥學服務項目

分別在3、6個月時，統計臨床藥師對患者進行各項藥學服務即藥物重整、用藥教育、藥物不良反應教育、生活方式教育的次數及患者主動咨詢的次數，結果見表2。

由表2可見，在3個月時，干預組與對照組在藥物重整、藥物不良反應教育及生活方式教育次數方面比較差異有統計學意義（P<0.05）；在6個月時，干預組與對照組在藥物重整、用藥教育、藥物不良反應教育及生活方式教育方面比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.3 患者藥物了解程度

分別在3、6個月時對兩組患者藥物了解程度的評分進行比較，結果見表3。

由表3可見，在3、6個月時，干預組與對照組在患者藥物了解程度評分上前者均明顯更低，即干預組患者對藥物了解程度提高，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

對藥物缺乏足夠的了解與認知，不能根據疾病性質長期規律服藥是服藥依從性差的主要原因之一[3]。在本研究中，兩組老年患者入院時多數患者對自身所用藥物處于完全不了解狀態。在國內外研究中也出現了類似的結果，如在和晶的研究[10]中，對糖尿病患者日常使用糖尿病藥物的了解程度進行評估，包括藥品種類和名稱、適應證、用法用量、不良反應和藥物監測指標5個方面，每個方面各1分，滿分5分，結果受訪患者評分為1～2分者占到85.56%，多數患者僅能回答藥物名稱和用法用量；在齊曉漣的研究[11]中，老年人群用藥了解程度為不太了解藥物知識者占到了59%。對藥物了解程度不夠，會造成老年患者對自己的病情、治療和轉歸缺乏了解，不按照醫囑用藥，甚至因過分擔心藥品不良反應而自行停用藥物。這與Evans CD等[12]的研究結果相似，該研究顯示新診斷為高血壓的患者1年內的服藥依從性僅為50%，近20%患者在第一次服用高血壓藥物后即停止用藥。

臨床藥師在慢性病管理中的藥學服務方式包括藥物重整，對患者進行用藥教育使患者理解用藥原因、掌握正確的用法用量，包括用藥時間、用藥方法及是否可與食物同服等，告知患者如何預防和處理嚴重的不良反應，提示藥物注意事項相關內容如藥物的儲存方法、藥物相互作用生活方式教育等。本研究結果表明，臨床藥師對患者進行藥學服務，提高了患者對藥物的了解程度。在兩組患者住院的過程中，藥師均對患者進行了同質化的藥學服務，包括在院內患者的用藥教育，出院時為患者發放出院帶藥單，因此在出院時兩組患者藥物一般了解程度評分較高。但在隨訪過程中發現，對照組隨著時間推移，由于缺乏藥師提供用藥教育，對藥物了解程度有所下降，在3、6個月時對對照組患者進行評價，結果對藥物了解程度僅為一般了解。而干預組在藥師隨訪過程中，由于不斷強化藥物使用方法及相關注意問題，對藥物了解程度的評價結果是完全了解。因此藥師主導的慢病管理有助于提高患者的用藥了解程度。

同時，在隨訪過程中，臨床藥師發現多名患者因擔心阿司匹林發生出血傾向而自行停藥，臨床藥師通過解釋服藥原因并告知不良反應的發生率及處理后消除了患者的顧慮，提高了患者的依從性。張亞同的研究[13]結果表明，通過對心內科患者進行基于藥物重整的出院教育可以顯著提高患者對藥物不良反應的認知（73.6% vs. 32.5%），血管緊張素轉化酶抑制劑的藥物認知度（40.2% vs. 10.8%）等，從而提高了患者依從性。在Palacio A的Meta研究[14]中發現，通過隨訪可以提高患者的用藥依從性，而隨訪主要是對患者進行用藥教育，使患者對自己所服用藥物有所了解。因此，臨床藥師利用自身藥學專業背景和知識技能對患者提供專業且合理的相關用藥教育，可提升患者對藥物的認知，增加患者的用藥依從性。

在此次臨床藥師隨訪過程中，筆者發現此項工作的難點在于干預組和對照組的失訪，本次失訪率為22.5%。在李全志等[15]對糖尿病患者進行隨訪的研究中，其報道患者失訪率在22.2%。李磊報道的在對 1 008例慢性病管理患者進行的失訪研究[16]中，失訪患者232例，失訪率為23.0%。引起失訪的前兩位原因分別為患者搬家（47.7%）、因報銷原因更改了就診社區衛生服務機構（21.5%）。分析在本研究中患者的失訪原因，也多與患者搬遷至外地有關，另外還有拒接電話等原因。因此，如何降低失訪率是此類研究亟待解決的問題。在2016年召開的全國衛生和健康大會上已強調了分級診療制度建設是今后醫改中最重要的工作，因此，對慢性病患者進行轉診，轉入到患者所在社區，可解決患者因搬家等原因的失訪問題，同時也可降低三級醫院患者的就診壓力。另外，若藥師在患者出院時對患者進行細致溝通，闡明隨訪工作的重要性，在減少失訪的同時也可促進患者的長期安全用藥。

在慢性病管理中實施全程化藥學服務是藥學發展的必然趨勢。通過實施全程化藥學服務，全面樹立“以患者為中心”的服務理念，面向臨床，積極調動藥師的積極性，與醫療服務、護理保健相互協作，通過多種藥學方式全面服務于患者，保障患者用藥的安全性及有效性，提高患者對藥物的了解程度，從而提高患者用藥依從性，使患者獲得最佳的治療效果，對提高我國慢性病的防治水平具有重要意義。

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（收稿日期：2018-06-29 修回日期：2018-09-20）

（編輯：劉 萍）