淺談醫療保險制度的改革

杜紅

【摘 要】國家新一輪醫藥衛生體制改革已經步入深水區，參與改革的相關各方已形成醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動的共識。深化醫改是中央全面深化改革的重要布局，醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動是深化改革的基本要求。從實踐來看，醫療、醫藥聯動較多，而醫療、醫保聯動不足。盡快推動基本醫療制度改革，對于更好更快的推進醫改各項任務落實，增進人民健康福祉，助力健康中國的建設，具有極為重要的意義。

【關鍵詞】深化醫改；調控；行政干預；基本醫保制度存在的問題

國家新一輪醫藥衛生體制改革已經步入深水區，參與改革的相關各方已形成醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動的共識。深化醫改是中央全面深化改革的重要布局，醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動是深化改革的基本要求。近年來，政府為解決群眾看病難、看病貴問題采取了加強基層服務能力、提高醫保籌資水平和報銷比例、合理分流病人、規范診療行為、加強醫療監管等一系列的具體舉措。細細分析，這些重要的醫改舉措幾乎都和醫保緊密相關，醫保處于核心位置。

如針對大醫院的戰時狀態，需要推進分級診療，醫保就要區分病種，實行差異化的病種付費和起伏線、報銷比例政策，把大醫院常見病的病種付費標準適度降低，使其回報明顯低于疑難雜癥。同時提高基層服務能力和報銷比例等，引導患者常見病在基層機構診治，這樣反過來也會節省醫保基金。

再如，遏制大處方、濫檢查、耗材多等過度醫療服務，需要推行臨床路徑管理，最重要的前提是醫保實行按病種付費。對于醫院來講，醫保資金已經占其收入的60%-70%，患者個人支付部分也完全受醫保支配，可以說醫保不僅調控著醫院醫療服務行為，也調控著患者的就醫行為。醫保的經濟杠桿作用遠大于各種行政措施的作用。從國際經驗看，發達國家醫改主要是通過調整醫保報銷范圍、支付方式等政策來推動醫療服務，醫藥市場改革。積少通過行政手段直接干預醫院的微觀管理行為和醫務人員的臨床技術服務行為。

我國基本醫保制度在短時間內實現了全覆蓋，特別是9億多農民進入了看病報銷族，被稱為是世界奇跡。醫保的全覆蓋大大減輕了群眾看病就醫的經濟負擔，緩解了人民群眾因病致貧、因病返貧問題，為實現全民小康奠定了扎實基礎。但是，在制度層面仍存在不少問題，主要有：

1、管理體制不統一。我國基本醫療保障制度分別由不同的部門主管，造成了管理、經辦機構人員和設施重復配置，管理成本高。

2、籌資政策不統一。職工醫保以職工工資一定比例為基礎湊集資金，居民醫保自己交費，方式與政策不同，籌資標準差別大。

3、報銷政策不統一。職工報銷比例高一些，居民報銷比例低一些。

4、管理技術不統一。不同醫保管理部門分別建設了不同的醫保信息結算系統，支付方式也各不相同，購買服務的談判、評價機制尚沒形成。

上述問題對患者、醫療機構、醫務人員產生了不同影響。對不同醫保患者，報銷待遇不同，容易導致醫患之間產生誤解和矛盾。對醫療機構，不同醫保的結算標準、方式不同，醫保信息系統對接復雜、成本高，特別是醫保基金的總額預付制，把醫保基金不足的矛盾交給醫院，導致醫保基金上班年敞著用，下班年摳著用，年底沒得用，造成年底看病難問題。很多醫改措施，都需要醫保予以支持，分散管理協調難度大。醫改不能有效的推進，醫藥費用的過快增長，拖累了醫保基金安全，出現超支問題。

中國醫療保險改革確實有難點。承認難是為了慎重、積極地改。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應的方案。近期社會保障會議指出，經濟條件差的地區可以先建立基本醫療保險統籌基金，對無力繳費的困難企業職工也可以采取先參加統籌基金支付范圍的基本醫療保險的辦法，解決好職工住院和大病醫療問題，使醫療風險達到最小化。

醫院改革首先要求醫院分類管理。非贏利性醫療機構為社會公眾利益服務而設立，主要提供基本醫療服務，并執行政府規定的醫療服務指導價格，享受相應的稅收優惠政策。贏利性醫療機構的醫療服務價格放開，根據市場需求自主確定醫療服務項目。這樣有利于醫院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫療保障系統。優化醫療資源的配置，提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。

要保證基本醫療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用現代信息技術成果，大力推進醫療保險化進程：在中心城市建立數據庫，通過網絡掃描等方式對各統籌地區基本醫療保險基金的使用進行監控和預測：對政策執行情況進行評估。尊重患者對檢查、治療、用藥和價格的知情權。電腦還將擔負起規范醫療行為、監督醫生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國正在利用計算機網絡技術改變購藥無序狀況，大力推行集中招標采購藥品及衛生材料。建立醫藥價格數據庫，瞬時向所有計算機聯網的醫療單位發送價格信息，并公布國家收費標準。這對于降低醫保費用無疑是大有好處的！

應探索建立多層次醫療保障體系，妥善解決有關人員的醫療待遇；積極探索社會醫療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關醫療問題。醫療保險制度應該是多層次的醫療保障系統。除了政府保障的基本醫療水平之外，還應該有補充醫療保險，商業性醫療保險，醫療救助系統。

總之，我國醫療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

【參考文獻】

[1]儲愛琴.醫院醫療保險管理理論與實務[M].合肥工業大學出版，2016.

[2]陳元剛.社會保障學教程[M].重慶大學出版社，2012.