糖尿病營養治療醫院社區家庭一體化模式探索

李增寧 謝穎

糖尿病醫學營養治療（MNT）是糖尿病一項重要的治療手段，但由于專業營養師大多集中在三級醫院，人數偏少，加上患者在穩定期主要在社區治療，無法做到要求的規范個體化營養治療的目的。本文探索采用實現糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式是由綜合醫院承擔糖尿病的診斷、治療及并發癥篩查、治療指導，對患者進行個體化營養評估、營養診斷，制定相應的營養干預計劃，同時培訓社區醫生，負責監督營養干預計劃并在一定時期內實施及監測。患者家庭和本人實施系統性自我管理教育，即通過“課堂教育+行為實踐+俱樂部活動+電話回訪”教育模式 （EPCT），并且能夠醫院社區家庭互動，達到治療目的。

近幾十年中，糖尿病患者的人數迅速增長，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。根據2017年國際糖尿病聯合會（International Diabetes Federation，IDF）發布的第八版全球糖尿病地圖結果顯示，目前全球有4.25億糖尿病患者，預計到2045年，將會有近7億糖尿病患者。由于中國是世界上人口最多的國家，其龐大的人口基數使中國背負著極大的糖尿病負擔，在中國糖尿病患病率的增長形勢也異常嚴峻。調查結果顯示，我國成年糖尿病（20-79歲）患病人數達到1.14億，仍是全球糖尿病患病人數最多的國家。2017年中國未診斷的人數約610萬（20-79歲），未診斷率高達53.6%。

糖尿病及其急、慢性并發癥，尤其是慢性并發癥累及多個器官，致殘、致死率高，嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。全球每年的糖尿病費用都在節節攀升，2017年已高達7270億美元（20-79歲），其中中國總支出費用已達到1100億美元，但是中國糖尿病的患者的平均支出水平還遠遠低于發達國家。糖尿病已成為嚴重影響國人身心健康的主要公共衛生問題。

醫學營養治療是所有類型糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制所必不可少的措施。1971年美國糖尿病學會（ADA）首次頒布了《糖尿病患者營養與飲食推薦原則》，1994年ADA又率先提出醫學營養治療（MNT）的概念，旨在更好地闡明營養治療重要性及工作流程，并將營養治療與藥物治療并列。進入21世紀，2002年ADA首次提出“基于循證的糖尿病營養供給量標準”，并制定出證據分級標準，此后每2年更新一次。2006年ADA強調，糖尿病患者應接受注冊營養（醫）師指導下的個性化營養治療，以達到理想的治療目標。2010年ADA強調由于MNT可節約醫療花費并改善糖尿病臨床結局，相關保險公司或其他醫療保障應該支付MNT的費用。2013年ADA的營養治療推薦中提出沒有一種固定的飲食模式適合所有糖尿病患者，而強調在循證基礎上制定個體化營養治療方案。

2010年，由國內糖尿病和臨床營養領域的權威專家根據糖尿病醫學營養治療的循證醫學證據以及科學研究進展，結合中國糖尿病的流行病學特點和營養現狀，共同起草了首個糖尿病醫學營養治療指南，并在國內進行廣泛地宣傳和應用，得到臨床醫務人員的認可。由于《制定循證指南的方法學》 更新，2013年中華醫學會糖尿病學分會和中國醫師協會營養醫師專業委員會修訂完成了《中國糖尿病醫學營養治療指南（2013）》，涉及糖尿病營養預防、治療及并發癥防治、腸外腸內營養支持技術等諸多領域。指南堅持重點突出、簡明扼要、科學性與實踐性并重，服務于臨床的宗旨。不僅適用于各級醫生、護士、營養（醫）師、糖尿病教育、衛生管理等專業人員，而且對于糖尿病患者和關注健康的普通讀者同樣具有指導意義。為有效指導糖尿病患者，使其得到規范、持久的營養治療，成為提高糖尿病患者生存質量、降低糖尿病及其并發癥負擔的有力保證，最終提高糖尿病患者的整體健康水平。

值得注意的是，我國糖尿病健康知識知曉率、血糖達標率、慢性并發癥篩查率均較低，分別為60.00%、8.91%、9.88%。科學防治知識尚未全面普及，疾病的管理水平與衛生服務需求尚存在較大差距。為了達到控制糖尿病，防止出現急性代謝并發癥，通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命這一目標，多地開展了“糖尿病醫院社區家庭一體化管理模式”，建立具有地區特色的高效醫院社區家庭糖尿病無縫化管理模式“，以提高糖尿病及其并發癥的防治效果。但是糖尿病的醫學營養治療目前還沒有形成三級網絡，營養（醫）師目前集中在三級醫院，能夠規范實施實現醫學營養指南（MNT），MNT是糖尿病預防、治療和自我管理及教育的一個重要部分，同時也是健康生活方式的組成部分。對患者進行個體化營養評估、營養診斷，制定相應的營養干預計劃并在一定時期內實施及監測。MNT通過調整營養素結構，控制熱量攝入， 有利于血糖控制以及改善腸促胰島素分泌，有助于維持理想體重并預防營養不良發生。MNT是糖尿病及并發癥的預防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。

實現糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式是由綜合醫院承擔糖尿病的診斷、治療及并發癥篩查、治療指導，對患者進行個體化營養評估、營養診斷，制定相應的營養干預計劃，同時培訓社區醫生，以提高其糖尿病的理論知識和診療水平，從而建立一支專業的社區糖尿病護理團隊，負責監督營養干預計劃并在一定時期內實施及監測。社區衛生服務機構則需對社區的高危人群及糖尿病患者進行建檔管理及篩查，再建立隨訪系統，對糖尿病患者進行健康教育指導，進行高危人群干預治療及糖尿病患者的血糖達標管理。如果患者的血糖控制不理想，或出現較嚴重并發癥，就及時轉診到綜合醫院。病情相對較輕的糖尿病患者可在家自行監控血糖或由家屬負責監督，予以系統性自我管理教育，即通過“課堂教育 + 行為實踐 + 俱樂部活動 + 電話回訪”教育模式 （EPCT），為患者提供規范、系統、連續的糖尿病自我管理教育，當病情出現變化時，首先由社區醫院進行首診，根據患者病情制定治療方案，確定是否需要轉診，從而更有效的利用醫療資源（見圖1）。

圖1 糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式流程圖

糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式優點和不足

1.糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式的優點

根據王唯等人的《醫院-社區-家庭三級干預模式對提高老年2型糖尿病患者治療依從性影響研究》的研究結果顯示，糖尿病患者在進行三級干預、治療后，在飲食、運動、用藥、自測血糖、自測血壓、復查頻率方面均較未干預的糖尿病患者明顯提升，差異有統計學意義（p<0.05）。并且在隨訪期間干預組多次檢查的血糖水平指數平均值明顯低于對照組。年內再住院次數也明顯減少，差異有統計學意義（p<0.05）。貢浩凌等人的《醫院-社區-家庭護理干預模式對2型糖尿病患者飲食控制的效果》一文中的研究結果顯示，對糖尿病患者進行干預1年后，在總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、禽肉類、豆類、乳類、油脂類、魚蝦類、鹽的攝入達標率均優于對照組，并且干預組的體質指數、糖化血紅蛋白、血脂各項水平均低于對照組，差異有統計學意義。涂萍等人的《南昌地區糖尿病患者醫院-社區一體化管理效果研究》的研究結果也顯示，干預1年后，管理組的糖尿病健康知識知曉率、血糖達標率、生活質量評分均較對照組顯著改善，揭示此管理模式是切實有效的管理模式。該管理模式使綜合醫院、社區衛生服務機構、家庭緊密合作，分工負責，極大限度地發揮醫療資源的社會效益，充分利用社區醫院閑置資源，更有效地貫徹糖尿病的三級預防。

2. 糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式的不足

目前，對于年輕的糖尿病患者，采取電話的方式進行訪視，患者由于工作等原因，會出現無法接聽、被打斷等情況，所以可考慮網絡交流方式，定期將宣教材料發送到患者郵箱，患者可根據自己的作息時間進行學習。而對于老年患者，由于行動不便、聽力減退等問題，建議采取家訪的方式。

另外，對于社區醫生，雖然具有一定的專業背景，但是仍存在經驗和專業知識掌握不足的情況，所以應由醫學專業培訓機構定期組織醫務人員參加糖尿病相關的培訓，提高醫務人員的專業水平，更好地服務患者。

糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式，通過對糖尿病患者施行無縫化管理，不但可以合理有效地利用醫療資源，避免醫療資源的浪費，還可以通過社區醫院進行首診，從而提高臨床診療效率。此外，通過開設健康講堂、新媒體等途徑對患者進行宣教，可以更有針對性對糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白、飲食、運動、用藥等方面進行管理。此管理模式為糖尿病的三級預防提供支持。