MRI增強3D FLASH聯合3D CISS評估原發性三叉神經痛三叉神經形態學改變及與疼痛程度相關性

楊登法，王林友，楊鐵軍，李軍苗，沈劍敏，吳亮，金涌，周開宇，李又成

（1.臺州市立醫院 放射科，浙江 臺州 318000；2.臺州市立醫院 神經外科，浙江 臺州 318000；3.溫州醫科大學附屬第一醫院 放射科，浙江 溫州 325015）

原發性三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）常反復發作，并以突發、劇烈疼痛為特征，其最常見病因是三叉神經根進入區（root entry zone，REZ）周圍血管的壓迫，約占80%～90%[1]。高分辨率MRI技術能直觀地評價三叉神經腦池段與周圍血管關系，并能準確地判斷責任血管來源[2-4]，如三維穩態構成干擾序列（three dimensional constructive inference in steady state，3D CISS）、三維快速擾相梯度回波（three dimensional fast spoiled gradient-echo，3D FSPGR）和三維時間飛躍法MRI血管成像（three dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA）等。

近年來，通過對TN患者三叉神經腦池段長度、寬度、角度、面積、體積、神經與血管關系等研究，發現TN患者患側存在三叉神經萎縮等形態學改變[5-6]，但測量指標及方法不統一、不夠全面，因此研究結果存在一定偏差。本研究采用三叉神經長度、三叉神經截面積、三叉神經腦橋角、橋小腦角截面積等指標從不同角度、不同層面反映三叉神經形態學改變。測量方法簡單，重復性好。同時，筆者發現目前很少有文獻專門研究原發性TN患者疼痛程度與神經血管壓迫程度相關性。因此，本研究采用MRI增強3D FLASH聯合3D CISS序列掃描，通過對三叉神經腦池段行多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR），分析原發性TN患者兩側神經、血管及其鄰近結構的解剖特點及形態學改變，直觀、準確地測量各組解剖學數據，并研究疼痛程度與神經血管壓迫程度的相關性，為TN的臨床診斷及治療提供重要的信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年10月經臺州市立醫院神經內、外科及疼痛科醫師診斷為原發性TN，且有完整臨床和影像學資料的患者48例，其中男16例，女32例；年齡29～70歲，平均（46±4）歲；病程為2個月～17年，平均（3.8±1.6）年。臨床診斷標準為單側發病并具備三叉神經支配區域發作性電擊樣劇烈疼痛。所有患者均經常規MRI檢查，排除復發性TN、多發性硬化、炎癥或顱內腫瘤等。入組患者應用視覺模擬評分法（visual ana-logue scale，VAS）進行疼痛程度評分，評分標準為0～10分（0分為無疼痛感覺，10分為患者認為的最大疼痛程度）。本研究所有患者知情同意，經本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 采用西門子1.5T NOVUS磁共振機，3D CISS序列參數如下：TR 11.34 ms，TE 5.67 ms，翻轉角70°，NEX 2次，FOV 16 cm×16 cm，矩陣256×256，塊厚60 mm，層厚0.8 mm。強化3D FLASH T1WI序列參數如下：TR 35 ms，TE 7.12 ms，翻轉角25°，NEX 2次，FOV 16 cm×16 cm，矩陣256×256，塊厚60 mm，層厚0.8 mm，對比劑為磁顯葡胺（GD-DTPA），0.1 mmol/kg，經肘前靜脈團注。

1.3 圖像后處理及分析 所有3D原始圖像均進行MPR重建，多方位顯示神經與血管的關系，再對強化3D FLASH序列原始圖像進行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）成像，以顯示責任血管的來源。由2位高年資的神經影像學專家采用雙盲法判斷責任血管來源，并測量雙側三叉神經腦池段長度、三叉神經腦池段面積、三叉神經腦橋角及橋小腦角池截面積，所得數據取平均值。具體方法：以3D CISS序列橫斷位為原始圖像，并進行MPR找到能完整顯示雙側三叉神經腦池段的橫斷位圖像作為標準層面，再行三叉神經腦池段長度、面積、三叉神經腦橋角測量，電腦上自動計算出數據。兩側橋小腦角池截面積的測量參考KAWANO等[7]對橋小腦角池截面積的測量方法，手動勾畫出能同時完整顯示兩側三叉神經的橫斷位橋小腦角池截面積，電腦上自動算出數據進行分析。判斷血管神經壓迫程度并按如下標準分級：l級為無接觸（血管與神經之間有腦脊液）；2級為接觸或可疑接觸（1個以上的掃描層面顯示神經與血管之間無間隙）；3級為壓迫（血管與神經之間無間隙，神經有壓跡、扭曲或移位）。患者疼痛VAS評分按如下標準分級：患者無疼痛評分≤2分，2＜VAS≤4為1級，4＜VAS≤6為2級，6＜VAS≤8為3級，8＜VAS≤10為4級。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用形式表示，2位放射神經影像學專家測量結果的一致性采用觀察者間一致性系數進行分析；測量結果取2位專家測量結果的平均值，患側與健側三叉神經腦池段長度、三叉神經腦池段面積、三叉神經腦橋角、橋小腦角池截面積的比較采用兩樣本配對t檢驗；不同級別TN患者疼痛VAS評分的比較采用單因素方差分析，進一步采用LSD法進行兩兩比較；應用Spearman相關系數評價VAS評分與患側血管神經壓迫程度的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2位醫師測量結果一致性分析 對于2位高年資放射影像學醫師測量結果的一致性檢驗，由于測量數據為具體數值，本研究用相關分析間接評價測量結果的一致性。首先，對所有數據進行K-S正態分布檢驗（均P＞0.05），說明各組數據均符合正態分布，再對2位專家的測量結果采用Perason相關分析，結果見表1。

表1 2位醫師測量結果相關性分析

2.2 兩側三叉神經腦池段長度、三叉神經腦池段面積、三叉神經腦橋角及橋小腦角池截面積比較

在48例患者中，有30例（占62.5%）患側三叉神經腦池段長度小于健側，但患側三叉神經腦池段長度與健側比差異無統計學意義（P＞0.05）?；紓热嫔窠浤X池段面積小于健側，差異有統計學意義（P＜0.05）；患側三叉神經腦橋角、橋小腦角池截面積小于健側，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2和圖1。

表2 患側與健側三叉神經腦池段形態學參數比較（n=48，）

表2 患側與健側三叉神經腦池段形態學參數比較（n=48，）

測量項目 患側 健側 t P三叉神經長度（mm） 9.17± 3.30 9.53± 2.50 0.25 0.983三叉神經面積（mm2） 19.78± 6.95 26.37±13.20 2.45 0.022神經與腦橋夾角（°） 40.02±14.43 52.57±16.10 2.59 0.012橋小腦角池截面積（mm2） 191.75±68.75 236.74±64.79 2.56 0.018

圖1 左側原發性TN患者MRI圖像

2.3 各級TN患者VAS評分比較 經單因素方差分析發現，3個級別的TN患者患病級別越高其VAS評分越高，3組間比較差異有統計學意義（P=0.006）。進一步兩兩比較，發現1級與2級之間評分差異有統計學意義（P=0.025），2級與3級之間評分差異有統計學意義（P=0.021）。見圖2。

2.4 血管神經壓迫程度分級與VAS評分相關性Spearman相關分析表明患者VAS評分分級與血管神經接觸程度分級具有相關性（r=0.309，P=0.033），見表3。

圖2 各級TN患者疼痛VAS評分線箱圖

表3 三叉神經壓迫程度與VAS評分相關性（例）

3 討論

3D CISS序列掃描使神經、血管（相對低信號）與腦脊液（高信號）之間形成鮮明對比，清楚地顯示三者之間形態學改變[3-4，8]，并可對三叉神經行MPR，能直觀地測量三叉神經及其周圍結構形態學情況。強化3D FLASH序列，通過注射對比劑，不僅使較大動脈的高信號表現較為恒定，而且也能清楚地使小動脈、靜脈顯影，大大地提高責任血管診斷的準確性、敏感性[2]。2組序列結合掃描不僅能清楚地判斷神經血管之間形態學改變，準確、直觀地測量三叉神經解剖學結構，而且能準確地判斷責任血管來源。

在本研究中，筆者通過測量三叉神經腦池段長度、面積、三叉神經腦橋角及橋小腦角池截面積等參數來反映形態學改變。盡管有研究認為測量體積更加準確[8]，但MRI上腦池和三叉神經的輪廓勾畫不容易，測量體積較為困難，且后顱窩結構較復雜，測量標準及方法有待進一步精確。KRESS等[9]研究發現原發性TN患者患側三叉神經體積明顯較對側減小，而這與WILCOX等[10]研究中原發性TN患者雙側三叉神經體積無差異的結果不一致。所以測量體積研究結果有待考證。因此，本研究不主張采用體積作為測量指標，而采用簡便易測量的形態學參數。

筆者通過斜矢狀位測量三叉神經腦池段最長長度，常規軸位很難在同一層面顯示神經全程，發揮MPR后處理優勢，比軸位更能準確地測量結果。通過測量患健側三叉神經腦池段長度，筆者發現兩側三叉神經腦池段長度差異無統計學意義，而這與周勇智等[11]的研究結果不一致，可能與樣本含量有限及病源的局限性有關。在研究中，筆者發現有35例（占72.9%）患者患側三叉神經腦池段面積小于健側，兩者比較差異有統計學意義，提示接觸或壓迫所致的三叉神經萎縮性改變。在本組樣本資料中，36例（占75.0%）患者患側三叉神經腦橋角小于健側，兩者比較差異有統計學意義，與CHENG等[5]的研究結果一致，筆者推斷三叉神經腦橋角減小使得兩者之間的空間位置狹小，使神經與血管接觸概率增大，從而增加了神經血管壓迫的沖突風險，進而引起TN。在本研究中，有40例（占83.3%）患側橋小腦角池截面積小于健側，兩者比較差異有統計學意義，與PARK等[8]研究相一致，筆者推斷橋小腦角池截面積狹小引起腦池內結構排列緊密，從而增加了神經與血管相接觸概率，并且隨著年齡增大，血管走行容易迂曲、冗長，又增加了血管與神經相接處的概率，進而引起TN。本研究通過對三叉神經腦池段長度、面積、三叉神經腦橋角、橋小腦角池截面積等形態學改變研究，通過MPR后處理重建，從不同角度、不同層面準確地測量各組數據，清晰地顯示原發性TN患者三叉神經及其毗鄰結構相關改變。

JAYWANT等[12]經研究證實了VAS的可靠性和有效性，本研究應用VAS評分評估入組TN患者疼痛程度。本研究發現各級VAS評分越大其級別越高，筆者推斷血管持續地壓迫神經造成神經出腦干區神經纖維脫髓鞘，壓迫程度越大，其神經損傷引起微結構破壞越嚴重，導致局部神經缺血越明顯，從而引起疼痛程度增加。通過疼痛VAS評分與血管神經接觸程度進行統計學相關性分析，發現TN患者的疼痛程度和血管神經接觸程度之間具有相關性（r=0.309，P=0.033）。其結果亦能很好地解釋此現象，血管神經壓迫所致TN患者行外科微血管減壓術后，患者疼痛癥狀明顯改善。但本研究資料樣本量少，可能也受患者的年齡、性別及對疼痛的敏感性不同的影響，還尚待大樣本進一步研究。

綜上所述，強化3D FLASH聯合3D CISS序列掃描，相互補充，能清晰地顯示三叉神經形態學改變，可準確地測量三叉神經形態學數據?；紓热嫔窠浤X橋角銳利和狹小的橋小腦角池增強了血管神經接觸風險。血管神經壓迫程度與VAS評分具有相關性。