淋巴結外轉移癌結節對進展期胃癌根治術后患者預后評估的意義

謝偉峰 吳志宏 雷蕾 張永璽 章載良 劉雷

胃癌是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，在世界范圍內，其發病率居第4位，病死率居第2位[1]。胃癌早期癥狀不典型，不易被發現，大多患者出現癥狀時已屬中晚期，即進展期胃癌。隨著手術技術、生物基因技術、化療藥物、放療技術的進步，進展期胃癌的治療水平已有明顯提高。但胃癌手術后較高的復發率、轉移率仍嚴重影響患者的預后。對患者預后的正確判斷、選擇最適宜的治療方案是鞏固和提高治療效果的重要一環。淋巴結外轉移癌結節（extronodal matastasis，EM）是指在與腫瘤原發灶和區域淋巴結均不相連續的軟組織結節中出現腫瘤細胞（直徑＞2mm，形狀類似淋巴結，但無淋巴組織而有腫瘤細胞浸潤）[2]。EM的臨床意義在國外，尤其是在胃癌高發的日本引起了學者們的關注，目前在國內報道少見。基于此，本研究通過回顧性分析進展期胃癌患者的臨床病理資料，探討EM的臨床意義對進展期胃癌根治術后患者預后評估的意義，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2006年1月至2013年12月在本院普外科行胃癌根治術（D2式）治療的胃癌患者95例。其中男 79 例，女 16例；年齡 38～84（61.8+12.3）歲。所有患者均經術后病理學檢查確診為原發性進展期胃癌，不包括殘胃癌或繼發性癌。所有患者隨訪資料完整。術后因其他因素意外死亡或失訪的患者均未納入本研究。隨訪由本院外科隨訪組進行，方式包括門診復查、電話、信件、網絡聊天軟件等。患者死亡為隨訪終點，隨訪截止至2016年12月。

1.2 病理學檢查與評判標準 患者術中切除的所有組織標本用10%甲醛溶液固定、石蠟包埋、切片，均由本院同一組病理科醫師在光學顯微鏡下觀察評判（圖1-3）。根據2010年美國癌癥聯合會和國際抗癌聯盟聯合公布的第七版胃癌TNM分期標準評判[4]。95例進展期胃癌患者中Ⅱ期11例，Ⅲ期76例，Ⅳ期8例；腺癌65例（低分化43例，中分化22例），印戒細胞癌18例，腺鱗癌3例，乳頭狀腺癌3例，黏液腺癌6例。參照Etho等[3]對EM的定義，EM判定標準為在與胃癌原發灶及淋巴結均不相連接的軟組織結節（胃周圍淋巴結組織，直徑＞2mm，形狀類似于淋巴結，但無淋巴結組織）中出現腫瘤細胞。本研究患者中EM陽性26例，EM陰性69例。

圖1 胃癌組織病理切片（HE染色，×200）

圖2 胃癌轉移性淋巴結病理切片（HE 染色，×200）

圖3 EM病理切片（低分化腺癌，呈實體狀，存在梁索狀結構，無完整腺管樣結構；HE染色，×200）

1.3 觀察指標 觀察并比較EM陽性與EM陰性進展期胃癌患者臨床病理特征與術后生存情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，兩組患者生存率的比較采用log-rank檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EM陽性與EM陰性進展期胃癌患者臨床病理特征比較 見表1。

由表1可見，EM陽性與EM陰性進展期胃癌患者性別、年齡、有無脈管癌栓比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。EM陽性患者TNM分期、浸潤深度、淋巴結轉移、遠處轉移特征與EM陰性患者比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），EM陽性患者TNM分期較晚、浸潤深度較深、淋巴結轉移與遠處轉移程度較重。

2.2 EM陽性與EM陰性進展期胃癌患者術后生存情況比較 見圖4。

由圖4可見，EM陽性患者術后中位生存時間為27.8個月，術后2、3、4年生存率分別為64.7%、28.7%、17.2%；EM陰性患者中位生存時間為36.5個月，術后2、3、4年生存率分別為 84.3%、57.8%、31.5%；EM 陽性患者術后2、3、4年生存率明顯低于EM陰性患者（均P＜0.05）。

圖4 EM陽性與EM陰性進展期胃癌患者生存曲線比較

3 討論

胃癌病死率高居消化道腫瘤的首位，外科手術是治療胃癌的主要手段。隨著腫瘤組織學和病理學研究的深入，一種獨立在腫瘤病灶以外，不具備淋巴結結構的腫瘤細胞結節被病理科醫師所發現。Etho等[3]報道日本1 023例胃癌患者中有14.3%的患者在術后標本中發現EM。本研究患者中有27.4%的EM陽性率，且EM陽性患者TNM分期、浸潤深度、淋巴結轉移、遠處轉移特征與EM陰性患者比較差異均有統計學意義，EM陽性患者TNM分期較晚、浸潤深度較深、淋巴結轉移與遠處轉移程度較重。而本研究也發現EM陽性與EM陰性進展期胃癌患者性別、年齡、有無脈管癌栓比較差異均無統計學意義。

表1 EM陽性與EM陰性進展期胃癌患者臨床病理特征比較

在現有的TNM分期標準中，EM多被按照淋巴結轉移處理，也有學者將EM陽性在病理分期中納入N分期進行研究[5]。本研究結果顯示，EM陽性患者術后中位生存時間短于EM陰性患者，術后2、3、4年生存率明顯低于EM陰性患者。這與Etho等[3]的研究結果相符，即提示EM陽性患者術后預后不良。EM的轉移機制目前尚不明確，宏觀上，EM形態不規則，與周圍組織分界清晰，無淋巴結結構，常伴有鈣化，彼此之間可能無明顯聯系，不似淋巴結轉移，可能更接近于腹膜種植轉移。但部分EM陽性患者可擁有較長的生存期，與腹膜轉移患者生存期較短的結局又不符[6]。EM陽性的進展期胃癌患者，可能存在肉眼不能發現的軟組織的微轉移，沒有進行胃癌及一定范圍的癌周軟組織的整塊切除，可能將微轉移灶殘留腹腔，這可能與EM陽性患者根治術后復發及預后不良有關。因此，筆者認為，應盡可能整塊清除D2范圍內的脂肪軟組織，而不是僅僅清除至少第2站的各組淋巴結。

綜上所述，EM陽性對進展期胃癌患者根治術后預后有著重要的評估價值，EM陽性患者預后較差。EM可能是一種不同于血行途徑、淋巴途徑、腹腔種植、直接浸潤的，一種存在跳躍性的轉移途徑，具體的機制尚需進一步研究。