殘胃癌術后髓內轉移1例

王偉 陶鋒 徐關根 王趙偉

患者男，66歲。因“發現左頸部多發腫塊1個月”于2016年6月21日首次入本院。患者45年前因胃潰瘍出血行遠端胃大部切除術。體格檢查：左鎖骨上可捫及腫大淋巴結，腹部查體無殊。血清癌胚抗原（CEA）52.02ng/ml。胃鏡檢查示吻合口上方黏膜不規則隆起（圖1），病理檢查示低分化癌。腹部增強CT檢查示殘胃壁不均勻增厚，強化明顯，胃周及后腹膜多發腫大淋巴結，肝Ⅴ段低密度影，大小為1.8cm×1.8cm，輕度強化，考慮轉移瘤。臨床診斷：殘胃癌晚期。患者行奧沙利鉑100mg/m2，D1+替吉奧 120mg/d，D1-14（SOX）方案化療7次后入院，頸部淋巴結已縮小至無法觸及，腹部增強CT檢查示殘胃癌伴胃周多發淋巴結腫大，肝轉移灶消失。CEA降至5.03 ng/ml。鑒于滿意的轉化治療效果，患者于2017年2月13日接受殘胃癌根治術，術中見殘胃癌大小約10 cm×10 cm，浸潤漿膜層，胃周多發淋巴結腫大，肝臟及盆腔未觸及腫塊。手術病理學檢查示殘胃隆起型高-中分化腺癌伴部分癌細胞神經內分泌分化，浸潤全層，淋巴結27顆陰性（圖2）。術后行原SOX方案化療2次。2018年1月17日患者門診復查CEA為43.02 ng/ml，行紫杉醇110mg/m2靜脈化療1次。本次患者因“右側肢體感覺運動功能障礙1周”于2018年2月27日再次入院，陽性體征：右上肢肌力4級，右下肢肌力0級，右側深淺感覺減退，右側病理征陽性。CEA上升至51.63 ng/ml，超聲檢查示肝內多發轉移灶。全身骨掃描（圖3）及頭顱MRI檢查無殊，頸胸段脊髓MRI示平第 6、7頸椎水平脊髓內 1.3cm×1.1cm×1.9cm及0.3cm×0.3cm×0.2cm占位各1個，邊界欠清病灶不均勻強化，考慮轉移瘤（圖4）。患者因經濟原因放棄進一步治療自動出院。

圖1 術前胃鏡檢查見殘胃腫瘤

圖2 手術病理檢查示胃高-中分化腺癌伴部分癌細胞神經內分泌分化，浸潤全層（HE染色，×40）

圖3 骨掃描未見骨轉移灶

圖4 MRI檢查示平第6、7頸椎水平脊髓內1.3 cm×1.1 cm×1.9 cm大小占位，邊界欠清病灶不均勻強化，考慮轉移瘤

討論中樞神經系統繼發性腫瘤多位于血供豐富的腦部，原發灶較多見于肺癌與乳腺癌[1]。由于胃周靜脈血回流入肝，所以胃癌血行轉移最常見于肝臟，其次為肺，小部分患者發生腦轉移，但罕見于脊髓轉移，全球報道過的胃癌伴髓內轉移病例也不多[2-5]。

髓內轉移的臨床癥狀是由于脊髓受壓所致的，常見偏癱與偏身感覺障礙，大、小便失禁等，隨著疾病的進展，逐漸發展成截癱。事實上，絕大部分腫瘤患者脊髓受壓是由于脊柱轉移所致，骨掃描檢查有助于發現髓外轉移。此病例提示，當胃癌患者出現神經系統陽性的癥狀體征時，除了考慮常見的病因如腦轉移之外，還要排查有無脊髓髓內或髓外轉移的可能性。

隨著MRI技術的發展與應用，中樞神經系統繼發性腫瘤的診斷率較以往明顯提高。相對于脊髓造影、腦脊液檢查等項目，脊髓增強MRI檢查有無創、靈敏等優勢，在T1加權成像可見病變處脊髓增寬，T2加權成像可見髓內轉移灶斑片狀不均勻強化[3,6]，對協助診斷髓內轉移起重要作用。在治療方面，腫瘤髓內轉移尚缺乏有效的治療手段，常用的治療方法包括放療、化療及手術治療等[7]，尤以放療為主要方法，其效果主要取決于腫瘤對放療的敏感性與癥狀的持續時間等[8]，但總體6個月存活率低于20%[9]。有個案報道稱放化療結合可提高療效[7]。