藥物涂層球囊與藥物洗脫支架治療冠狀動脈再狹窄的療效比較

張晨昀 王寅喆 沈丹瑩 許家文 王超琪 楊棟 張邢煒

近10年來，我國經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的冠心病患者年均增長率為15%～20%[1]，冠狀動脈支架內再狹窄（ISR）問題也日益突出，促使醫療器械推陳出新。目前，處理冠狀動脈ISR的方法有：藥物治療、普通球囊、切割球囊、藥物涂層球囊（DCB）、金屬裸支架（BMS）、可降解支架、藥物洗脫支架（DES）等。DCB和DES治療ISR的常見選擇，但兩者治療效果尚缺乏臨床資料。因此，本研究就DCB和DES治療ISR的效果進行隨訪，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年1月至2017年2月杭州師范大學附屬醫院心血管內科收治冠心病支架植入術患者2 231例，其中冠狀動脈ISR需再次PCI術，并滿足本研究的納入和排除標準者27例，再次PCI時，采用DCB 18例，男 16 例，女 2 例，年齡 51～79（67.7±7.3）歲。有吸煙史9例，高血壓病14例，糖尿病8例，高脂血癥3例；采用 DES 9 例，男 8 例，女 1 例，年齡 56～84（66.3±9.2）歲。有吸煙史4例，高血壓病5例，糖尿病3例，高脂血癥2例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、再次PCI術前靶病變冠狀動脈造影資料，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）確診為冠心病,支架植入術后出現心絞痛或心肌缺血臨床證據；（2）冠狀動脈造影提示ISR；（3）靶病變長度≤30mm，參考直徑 2.5～4.0mm，狹窄率＞70%；（4）臨界病變，狹窄率50%～70%，但血管內超聲示斑塊不穩定（破裂、夾層、血栓等）；（5）冠狀動脈造影的隨訪資料時間0～36個月。排除標準：（1）嚴重的充血性心力衰竭；（2）術中出現心源性休克；（3）嚴重出血傾向，有抗血小板、抗凝藥物禁忌證者；（4）對藥物或對比劑過敏者；（5）腎功能衰竭者。

1.3 治療方法 兩組患者均先用普通球囊對再狹窄處充分預擴張，盡量避免夾層。DCB組：依據ISR病變及原支架長度和直徑，選用SeQuent PleaseTMDCB（德國，B.Braun Melsungen），DCB兩端應超出靶病變部位長度2mm，進入人體后于2min內送至，球囊擴張時間不少于60s。術前應用雙聯抗血小板治療及肝素化，術后雙聯抗血小板治療至少3～6個月。DES組:選用適當尺寸的PROMUS Element DES（美國，Boston Scientific Corporation）或Partner DES（中國，樂普醫療器械股份有限公司），DES送至靶病變部位后,適當的壓力釋放。術前應用雙聯抗血小板治療及肝素化，術后雙聯抗血小板治療至少12個月。

1.4 觀察指標 收集兩組患者再次PCI術前及術后0～36個月的影像學資料，應用Phillip Excelera Main Window專用軟件對冠狀動脈造影的影像資料進行定量分析，靶病變最小管腔直徑（mm）、參考直徑（mm）、直徑狹窄率（%）；靶病變最小管腔面積（mm2）、參考面積（mm2）、面積狹窄率（%）。記錄每例患者的住院總費用、日平均費用、耗材費用，記錄每臺手術患者所受的X線輻射劑量。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，測得計量資料均以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后靶病變管腔直徑/面積變化情況 見表1。

表1 兩組治療前后靶病變最小管腔直徑/面積變化情況

由表1可見，兩組術前靶病變最小管腔直徑及最小管腔面積比較,差異均無統計學意義（均P＞0.05）；PCI術即刻兩組治療前后靶病變最小管腔直徑與最小管腔面積變化均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組治療后不同時點靶病變管腔直徑/面積變化情況 見表2。

表2 兩組治療后不同時點靶病變管腔直徑/面積變化情況

由表2可見，術后即刻管腔直徑與面積的改善，DES組優于DCB組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。隨訪 6～12個月、12～24 個月、24～36 個月后，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療相關費用與術時所受X線輻射劑量情況 見表3。

表3 兩組患者治療相關費用與術時所受輻射劑量情況

由表3可見，兩組患者治療相關費用和術時受X線輻射劑量對比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

隨著冠狀動脈內支架廣泛使用，ISR發生率有所提升，ISR主要因為新生的血管內膜過度增生，可能與冠狀動脈內金屬支架對血管組織的損傷與刺激有關。DCB上脂溶性的西羅莫司或紫杉醇能被血管組織迅速攝取，抑制血管內膜增殖，早期啟動增生啟動因子，遏制了血管組織早期增生，防止再狹窄的發生。DCB的出現正是基于以上理論。

通過應用Phillip Excelera Main Window專用軟件對冠狀動脈造影影像資料定量分析靶病變處最小管腔直徑與面積，并經SPSS20.0統計軟件分析，本研究入選兩組冠脈ISR靶病變管腔直徑與面積術前均無統計學差異。經再次PCI處理后，隨訪0～36個月的資料發現：術后即刻發現DES組靶血管管腔直徑與面積均優于DCB組，但是隨著時間推移，兩組均存在管腔丟失，6個月之后兩者無統計學差異，這意味著DCB組管腔丟失率低于DES組。2017年TCT會議上也有類似的報道，Dare研究指出DCB（Sequent PleaseTM）在用于治療各種ISR中的表現不劣于DES（XienceTM），DES在6個月時較高的晚期管腔丟失率抵消了其即刻獲益。若增加樣本量，延長隨訪時間，擴大科研規模有助于進一步證實并明確這結論。

本研究結果提示DCB治療冠狀動脈PCI術后ISR療效近似于或不劣于DES，這與一些文獻報道相類似，如2013年ISAR-DESIRE3試驗[2]通過 6～8個月冠狀動脈造影隨訪結果顯示在治療DES-ISR中DCB具有等同于DES的效果。目前臨床上治療冠狀動脈ISR時更傾向于選用DCB。2014年歐洲心臟病學會已將BMSISR和DES-ISR作為應用DCBⅠ類A級適應證列入指南[3]。但DCB與DES各有優缺點，經驗豐富的PCI術者可根據具體情況選擇DCB或DES。DCB的優點是術后雙聯抗血小板治療時間較短、患者依從性較高等，這尤其適用于支架遠段牽涉到小血管、分叉病變，重要的邊支血管等情況。DES雖有植入物，但目前已成為處理ISR的備選方案，比如當PCI后出現冠狀動脈夾層、前三叉支架內再狹窄病變、左主干ISR時可酌情考慮使用DES。特殊情況，如ISR發生于左主干、CTO、長病變或高危人群（如糖尿病）等[4]，如何處理尚存爭議，具體情況應具體分析。目前臨床上處理冠狀動脈ISR有新的策略——替換策略，即使用與原來不同的DES[5]；有新的技術，如準分子激光技術；也有新的器械，如可吸收的生物支架、Crossboss導管、Stingray系統等。

本研究的觀察對象均曾行經皮冠狀動脈支架植入術，隨訪時發現有ISR，再次PCI后隨訪時間長達3年，完全滿足以上條件的病例數偏少，但反映的問題彌足珍貴。隨訪更長的時間將會有何結果？ISR使用DCB或DES處理對主要心血管事件短期、中期、長期各會有何影響？筆者團隊將行進一步研究。