快速康復護理在腹腔鏡胃癌根治術中的應用

羅鳳琴　王月　包慧

【摘要】 目的 探討快速康復護理在腹腔鏡胃癌根治術中的應用效果。方法 選擇60例接受腹腔鏡胃癌根治術的病人作為研究對象，按隨機數字表分為觀察組（快速康復組）和對照組（常規護理組），每組30例，觀察組應用快速康復護理措施進行健康教育及圍手術期護理，對照組按照胃癌手術的常規護理措施進行干預，比較兩組圍手術期情況。結果 與常規護理組相比，快速康復組術后放置胃管時間明顯縮短，術后首次下床活動時間、肛門排氣時間和初次進食時間明顯提前，差異有統計學意義（P<0.05）；麻醉清醒后2 h和術后12 h、24 h、48 h及首次下床時，快速康復組視覺模擬疼痛評分得分低于常規護理組，差異有統計學意義（P<0.05）；快速康復組術后住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 快速康復護理在腹腔鏡胃癌根治中的實施，在不增加手術風險前提下，可促進患者早日康復，減輕術后疼痛體驗，減少術后并發癥，降低住院費用。

【關鍵詞】 快速康復；胃癌；圍術期

中圖分類號：R656.6+1；R735.2047 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.04.024

【Abstract】 Objective To explore the effect of rapid rehabilitation nursing in laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer.Methods 60 patients who underwent radical gastrectomy for abdominal stomach cancer were selected as research object and divided into observation group （rapid rehabilitation group） and control group （conventional nursing group），with 30 cases in each group.The observation group were given rapid rehabilitation nursing measures to carry out health education and perioperative nursing，and the control group were intervened according to the conventional nursing measures of gastric cancer surgery.And then，the perioperative conditions of the two groups were compared.Results Compared with the conventional nursing group，the time of placing gastric tube in the rapid rehabilitation group was obviously shorter after operation，and the first time of getting out of bed，anal exhaust time and the first eating time after surgery significantly advanced，difference was statistically significant（P<0.05）.The scores of visual analogue pain in the rapid rehabilitation group were lower than those in the routine nursing group at 2 h after anaesthesia and 12 h，24 h and 48 h after operation as well as at the first time to get out of bed，difference was statistically significant（P<0.05）.In the rapid rehabilitation group，postoperative hospitalization time shortened，and hospitalization cost significantly reduced，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Rapid rehabilitation nursing in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer，can promote the early recovery of patients，reduce postoperative pain experience，postoperative complications and hospitalization expenses without increasing operatoin risk.

【Key words】 rapid rehabilitation；gastric cancer；perioperative period

近年來，快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念被廣泛應用于臨床，使許多疾病的臨床治療模式發生變化。FTS作為一種新的治療模式在歐美國家中廣泛開展，并取得了理想效果，其中心思想是在圍手術期采取一系列積極措施以加速患者術后胃腸功能恢復、縮短住院時間、減少并發癥發生率、節省住院時間與治療總費用，與傳統外科模式相比，FTS已被證實確能減少手術應激反應及并發癥，提高術后營養狀況及免疫功能，加快患者術后康復過程[1]。2015年7月～2017年12月我科將快速康復理念，應用于腹腔鏡胃癌根治術患者，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象入選標準：胃鏡病理確診為胃腺癌，年齡<75歲，術前未發現遠處轉移，術前無合并出血、穿孔、幽門梗阻等并發癥需急診手術患者，術前無營養不良，無合并糖尿病、心肺疾患及肝腎疾病患者。收集2015年7月至2017年12月我院60例行腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料。按隨機數字表分組，分別接受快速康復護理（觀察組）和傳統圍手術期護理（對照組），每組30例，手術由同一組醫師完成，兩組患者性別、年齡、體重指數、手術方式、腫瘤分級等資料見表1。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

采用常規護理方法，術前12 h禁食、6 h禁飲，術前瀉藥或清潔灌腸進行腸道準備，常規留置胃管、尿管，尿管通常48 h后拔除，胃腸道功能恢復后拔除胃管，并逐漸由全流食向普食過渡，鼓勵患者下床活動，具體下床時間、活動強度、頻率由患者決定。

1.2.2 觀察組

根據快速康復理念，采取以下護理措施。

1.2.2.1 術前護理

包括①心理護理：對患者進行健康教育，如胃癌的基本知識，疾病的治療過程，導尿管、胃管的安置防護，麻醉及手術方式，術后注意事項等。并針對性進行心理疏導，用語言和行為去影響患者的感受與認知，贏得患者的信任，改善患者心理狀態和應對能力，加速患者恢復進程。②呼吸系統管理：術前評價肺功能并進行肺功能鍛煉，對高危病人要求戒煙兩周，制定呼吸鍛煉計劃，指導病人有效咳嗽，提高肺功能，減少術后呼吸系統并發癥。③腸道準備：術前不常規腸道準備，無需長時間禁食，術前10 h飲用12.5%碳水化合物800 ml，術前2 h再飲用400 ml。

1.2.2.2 術中護理

患者入手術室前調節手術室濕度及溫度，營造舒適的手術環境，室內溫度維持在24℃～26℃，濕度45%～55%，保證患者術中的體溫在正常范圍內，術中使用的沖洗鹽水應加溫到38℃～40℃，輸入液體亦應做加溫處理，避免不必要的軀體暴露，提前準備計量輸液器，協助麻醉醫師精準控制患者輸液量，患者麻醉后留置胃管、尿管，減輕患者不適，術中注意監測生命體征，術后轉運注意保暖。

1.2.2.3 術后護理

胃管、尿管通常24 h內拔除，術后監測患者生命體征，予以吸氧護理，并進行血糖、動脈血氣、血氧飽和度等監測，觀察記錄患者肛門排氣情況，給予心理護理，減輕患者恐懼、焦慮情緒。術后對患者充分鎮痛，采用多模式鎮痛，如靜脈鎮痛泵、硬膜外持續止痛、阿片類藥物、非甾體類消炎藥、切口局部浸潤麻醉等方式減輕手術帶來的應激反應及疼痛，有利于患者盡早活動、進食。對無潛在并發癥患者術后6 h少量飲水，24 h進少量流食，逐漸加量。制定下床活動方案，麻醉清醒后半臥位并定時翻身，術后24 h鼓勵患者下床活動，活動量及時間逐漸延長。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后恢復情況，包括胃管留置時間、肛門排氣時間、首次進食時間、術后首次下床活動時間、術后住院天數、住院總費用及術后疼痛評分。術后疼痛評分于術后2 h、12 h、24 h、48 h及初次下床活動時進行，采用視覺模擬疼痛評估法，記錄各時間點疼痛評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用（%）表示，比較用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

2.1 術后相關指標比較

兩組患者均順利恢復，安全出院，在術后胃管留置時間、肛門排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、術后住院天數、住院費用方面，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 術后疼痛對比

觀察組術后各時間點疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討 論

10余年來，快速康復外科理念及路徑在我國有了較迅速的發展及應用。快速康復外科是通過多科室、多模式的協作，控制圍手術期的各種應激反應及病理生理變化，使患者康復速度加快。快速康復護理為快速康復理念在護理工作中的具體應用，與傳統常規護理措施有較大區別[2]，其核心是強調以病人為中心的診療理念。有研究顯示，快速康復外科相關路徑的實施，有助于提高病人圍手術期的安全性及滿意度，可減少30%的術后住院時間，從而減少醫療支出，且不增加術后并發癥發生率及再住院率[3]。胃癌患者行腹腔鏡根治術后，胃腸功能的恢復不僅需要醫護人員的努力，也需要患者及家屬的積極參與。本研究顯示觀察組患者在術后排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、疼痛評分等方面均優于對照組。結果表明在胃癌術后采用快速康復理念的護理措施是安全有效的，護理人員在臨床實踐中能發揮更加積極有效的作用，相比傳統的護理方法有很大的改進，護理更加全面、快速、有效[4]。

心理護理是快速康復外科一個重要的組成部分，術前患者存在不同程度的恐懼、焦慮、緊張、憂郁等情緒，不能很好地配合手術，增加了手術風險和術后并發癥的發生率。因此在術前收集患者資料，了解其性格特征，與患者及家屬多交流，針對患者的心理狀態，結合患者病情，進行耐心的解釋和心理疏導，指導患者練習減壓方法，使其在心理上具備良好的手術條件。健康教育同樣至關重要，通過醫護人員及家屬的疏導，患者多能接受疾病的事實，從而渴望獲得疾病更多的相關知識。我們把專科圍手術期健康教育的知識制成幻燈片和宣傳冊，在術前向患者及家屬集中播放講解，使患者了解手術注意事項，術后配合內容，能夠配合醫護人員的操作與指導。健康教育也增加了患者的知識水平，減少了因知識缺乏導致的焦慮心理，使其對手術有合理的期望值[5]。胃癌擇期手術常規護理通常術前12 h禁食、6 h禁飲，但有研究結果顯示[6]擇期手術術前禁食、禁飲時間分別為（14±5）h和（13±6）h，90%患者出現口渴，40%患者出現饑餓難耐感，甚至8%出現低血糖。在長時間禁食禁飲的應激狀態下進行有創手術，易出現血流動力學紊亂，發生虛脫甚至休克[7]。Yagmurdur H等[8]在縮短禁食禁飲時間的基礎上，為了使患者在手術前獲得良好的機能狀態，術前給患者口服葡萄糖或碳水化合物飲料，明顯改善了患者的口渴、饑餓等不適感，維持了平均動脈壓的穩定，增加了血糖和胰島素的濃度，且縮短術前禁食、禁水時間后，術中嘔吐、誤吸發生概率并無差異。我們目前的經驗是術前10 h和2 h分別飲用12.5%碳水化合物800 ml、400 ml，維持血糖穩定，為術后恢復打下基礎。快速康復外科不主張術前腸道準備，在腸道準備中，口服大量液體或瀉藥可引起體液丟失和電解質紊亂，增加術中應激反應和術后吻合口瘺的發生概率。本研究中快速康復護理組均未行腸道準備，術后無吻合口瘺和腹腔感染發生。對于有肺部并發癥發生風險的病人，術前積極干預有助于提高肺功能和手術耐受性，降低肺部并發癥的發生率。對高危病人術前戒煙（至少兩周），評價肺功能并制定呼吸鍛煉計劃，指導病人咳嗽、吹氣球等方法，幫助病人保持呼吸道通暢，提高肺功能，降低呼吸系統術后并發癥發生率。多學科合作是快速康復外科的特點之一，我們常規將留置胃管、尿管等操作交由手術室護士完成，并于麻醉后進行，減輕患者痛苦，術后24 h拔除尿管。術中低體溫會增加出血發生率及切口感染率，影響藥物代謝，從而引起麻醉蘇醒延遲，配合術中使用加溫設備及加溫輸注液體來維持機體溫度，既可避免低體溫帶來的不良影響，還可以體現“以病人為中心”的護理理念。胃手術后疼痛對病人呼吸及早期活動均有影響，目前提倡多模式的止痛方案，能夠減輕病人痛苦，減少并發癥發生率，縮短住院時間。在鎮痛護理中要指導患者使用鎮痛泵，了解鎮痛效果，效果不佳時應聯系主治醫生，根據原因調整鎮痛方案。本研究快速康復護理組在術后2 h、12 h、24 h、48 h及首次下床活動時疼痛評分明顯低于常規護理組。快速康復外科倡導早期下床活動，既可以促進胃腸蠕動，還可以減少下肢靜脈血栓的發生率，本研究醫護人員在有效鎮痛的基礎上，制定患者早期下床活動計劃，對下床活動時間、活動方式、持續時間和強度制定個體化的方案，提高患者下床活動的依從性。護士對快速康復組患者在早期活動的時間選擇、方式方法、活動頻次等方面制定了詳細的計劃，能主動協助、督促、鼓勵患者術后早期下床活動，這其中FTS理念對圍手術期護理起到非常積極的作用[9]。

總之，FTS的優勢逐漸被認識與發掘，圍手術期護理是FTS理念中的重要組成環節，根據圍手術期患者的生理、心理狀態，將快速康復理念應用到各項護理措施中，減少不必要的應激和創傷，縮短了住院時間，降低了住院費用，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

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[2] 蘇秋妹，王清華.快速康復護理對胃腸手術患者術后恢復情況及并發癥影響分析[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（30）：3404-3406.

[3] 陳 凜，陳亞進，董海龍，等.加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）[J].中國實用外科雜志，2018，38（1）：1-20.

[4] 姜 梅.快速康復護理對腸道手術患者胃腸功能恢復的影響[J].中華現代護理雜志，2013，19（6）：658-660.

[5] 唐 敏，趙梅珍.結腸癌患者圍手術期實施快速康復護理的效果評價[J].中國實用護理雜志，2010，26（11A）：26-28.

[6] 李柳英，戴紅霞，張石紅，等.擇期手術病人術前禁食禁飲時間的調查研究[J].中國實用護理雜志，2004，20（3A）：53-54.

[7] 秦 薇.擇期手術患者術前禁食禁飲時間的研究進展[J].中華護理雜志，2014， 49（1）：76-79.

[8] Yagmurdur H，Gunal S，Yildiz H，et al.The effects of carbohydrate-rich drink on perioperative discomfort，insulin response and arterial pressure in spinal aesthesia[J].J Res Med Sci，2011，16（11）：1483-1489.

[9] 李益萍，邱江鋒，曹 暉.加速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術圍手術期中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（3）：269-273.

（收稿日期：2018-04-25 修回日期：2018-06-06）

（編輯：潘明志）