血液透析聯合灌流對尿毒癥RLS治療中認知行為干預護理

李芳

不安腿綜合征（RLS）系指小腿深部于休息時出現難以忍受的不適，運動、按摩可暫時緩解的一種綜合征，其臨床表現通常為夜間睡眠時，雙下肢出現極度的不適感，患者常主訴在下肢深部有撕裂感、蠕動感、刺痛、燒灼感、疼痛或者瘙癢感，迫使患者不停地移動下肢或下地行走，導致患者嚴重的睡眠障礙，從而嚴重影響患者的生活質量[1-2]。腎臟疾病后期尿毒癥維持性血液透析治療RLS發生率約占6.6%～62.0%，患者由于夜間睡眠障礙，導致嚴重的日間嗜睡和功能障礙[3]。我院血液透析中心自2016年1月啟用血液灌流治療，對尿毒癥RLS患者實施門診維持性血液透析聯合血液灌流治療過程中對患者實施認知行為護理干預，臨床效果顯著，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江陰市人民醫院血液透析中心2016年1月—2018年4月門診維持性血液透析聯合血液灌流的52例尿毒癥并發RLS患者，按照隨機平行對照法分為對照組（n=24）和觀察組（n=28）。患者均符合國際不安腿綜合征研究組（IRLSSG）制定的由四個癥狀組成的最低診斷標準[4]。其中對照組男15例，女9例；年齡32～80歲，平均年齡（56.35±4.46）歲；病程1～7年，平均（3.53±0.39）年。觀察組男17例，女11例；年齡33～81歲，平均年齡（57.04±4.87）歲；病程1～8年，平均（3.64±0.42）年。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書，研究經我院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予血液灌流聯合血液透析治療下血液透析常規護理，患者接受治療前，先將100 mg肝素鈉12 500單位加入灌流器，上下搖晃10下，使灌流器內的吸附劑聚苯乙烯中性大孔樹脂充分肝素化，再靜置半小時，以避免凝血，然后通路泵調整至100 ml對灌流器及透析器進行沖洗，以排除灌流器內的空氣[5]。最后生理鹽水共計1 500～2 000 ml進行預沖后保持密閉式循環30 min，我院所用血液透析機為分別來自德國貝朗機及德國費森的4008-B，采用碳酸氫鹽透析液，灌流器為珠海健帆生物科技股份有限公司生產，型號為H A-130，血液灌流及透析共進行2 h，調整血流速度200～230 ml/min，在血液灌流器的吸附能力飽和時，停止血液灌流，然后繼續進行血液透析1.5～2.0 h。透析中心護士在患者維持性血液透析聯合血液灌流治療過程中指導患者按時服藥及合理飲食，避免營養不良等狀況的發生，睡眠嚴重障礙患者給予多巴胺口服[6]。

1.2.2 觀察組 在對照組維持性血液透析聯合血液灌流治療和常規護理基礎上實施認知行為護理干預：（1）認識糾偏和教育：利用長期透析治療中護士與患者已經建立起的信任合作關系，以通俗易懂的講授方式向患者系統講解RLS的發生原因，介紹目前我院血液透析中心對尿毒癥RLS血液灌流聯合血液透析治療方法的科學性和優越性，鼓勵和教育患者能夠打消顧慮并積極主動配合治療[7]。（2）情緒糾偏和疏導：護理人員要熟練掌握護患溝通技巧，利用同理心和共情交談法，耐心引導患者傾訴其因為長期不適導致睡眠障礙而產生的不良情緒，認真傾聽其并給予情感安慰，鼓勵和支持患者積極面對疾病并對治療充滿信心，最大程度減少其焦慮情緒[8]。（3）行為糾偏和訓練：指導患者養成良好的生活習慣，避免攝入濃茶、咖啡及酒精等刺激性飲料和食物，日間保證室外適度活動，晚間行溫水泡腳、腿部按摩及全身的放松訓練，睡前保持安靜愉悅的情緒，規律作息[9]。

1.3 評價指標

（1） 運 用 RLS量 表[10]（the Restless Leg Syn—drome Rating Scale，RISRS）評價尿毒癥患者不適癥狀評分，共10個條目 ，每條目0～4分，總分40分。分值越高表示患者癥狀越嚴重。（2）運用匹茲堡睡眠質量指數量表[11]（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價患者近一個月的睡眠質量。包括9個自評問題和5個他評條目組成，包括7個因子，即主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、使用催眠藥物和日間功能障礙等，每因子0～3分計算，0分指沒有困難，3分指非常困難，睡眠質量總分為7因子相加得分，范圍0～21分。得分越低，說明睡眠質量越好。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 不安腿綜合征評分對比

干預前，兩組患者RLSRS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者RLSRS評分比較均較干預前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 匹茲堡睡眠質量評分對比

干預前，兩組患者PSQI各因子評分及總評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者PSQI各因子評分及總評分的組內比較均較干預前下降，觀察組RLSRS下降幅度大于對照組，觀察組PSQI評分各因子中主觀睡眠質量、睡眠效率和日間功能障礙三個因子評分及總評分下降幅度均大于對照組同因子評分及總評分（P＜0.05），其他各因子評分下降幅度與對照組同因子比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者干預前后RLSRS比較 （）

表1 兩組患者干預前后RLSRS比較 （）

組別 例數 干預前 干預后對照組 24 11.38±2.16 8.44±1.68觀察組 28 10.94±2.42 7.42±1.35 t值 - 0.686 5 2.427 1 P值 - 0.495 6 0.018 9

表2 兩組患者匹茲堡睡眠質量評分比較（）

表2 兩組患者匹茲堡睡眠質量評分比較（）

組別 例數 主觀睡眠質量 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 28 2.51±0.46 1.11±0.54 1.81±0.76 1.35±0.86 1.96±0.56 1.54±0.85 1.98±0.46 1.32±0.39對照組 24 2.56±0.52 2.04±0.64 1.78±0.66 1.38±0.58 1.94±0.36 1.61±0.45 1.97±0.47 1.58±0.52 t值 - -0.367 9 -5.684 6 0.150 7 -0.144 9 0.150 3 -0.362 0 0.077 4 -2.056 7 P值 - 0.714 5 ＜0.000 1 0.880 8 0.885 4 0.881 2 0.718 9 0.938 6 0.044 9

表2 （續）

3 討論

RLS是腎臟疾病后期尿毒癥患者長期維持性血液透析治療過程中的常見并發癥，是由于患者腎臟代謝功能異常而導致不排尿，尿素氨積聚于身體內循環引起，主要表現為膝、踝關節間的小腿深部難以忍受的如爬蟲樣、針刺樣、瘙癢等不適感，多數難以描述，常為雙側對稱性，少數可累計大腿或上肢。這些異常感覺通常發生在肢體深部，而不是在表面，如皮膚。發生者常不能保持安靜，強迫活動后可緩解甚至消失，癥狀于夜間最為明顯，并在臥位時加重，進而造成睡眠障礙[12-13]。

我院自2016年1月開始將維持性血液透析聯合血液灌流應用于尿毒癥RLS患者治療，能顯著降低患者血中的大中分子毒素，減少神經毒性物質在體內的潴留而減輕神經毒性作用，患者臨床癥狀得到明顯改善，尿毒癥RLS患者的生活質量得到很大提高[14]。在血液灌流和血液透析聯合治療中，護理人員針對患者因睡眠紊亂而產生的負性情緒而遵循國外心理專家Beck和Ellis創立并逐步發展起來的心理領域的認知和行為護理干預，通過對患者進行疾病認知教育、心理障礙疏導和行為訓練，從而糾正患者既往存在的不良情緒和行為，進而改善和強化良性睡眠模式。對患者治療過程中聯合認知和行為護理干預一個月后，患者臨床不適癥狀減輕，心理狀態改善，生活質量提高，臨床應用價值較高。