內固定踝關節骨折并輔于錨釘修復三角韌帶的療效

許陽凱 魏艷珍

急性踝關節骨折常見于創傷性骨折易合并韌帶損傷[1]。韌帶是連接骨與骨之間的致密的結締組織，附著于骨骼的活動范圍，限制一定活動，避免受損。三角韌帶[2]是穩定踝關節內側的主要韌帶，是由深、淺層組成，淺層由前向后為脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶和脛距韌帶組成，深層為脛距前韌帶和脛距后韌帶。三角韌帶淺層跨越了踝關節和距下關節，深層跨越踝關節。淺層的斷裂可增加距骨在跖屈位時外旋。脛腓后韌帶最為粗壯，在整個復合體中是最堅實的部分，在維持踝關節內側穩定性方面起重要作用，對于其韌帶的修復也是目前研究關注的重點。通本研究評估是否修復三角韌帶損傷的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經患者知情同意，符合醫學倫理學標準。

病例回顧性分析2015年6月—2017年6月我院通過臨床查體、重力應力X線片、三維CT和MRI檢查，確診急性踝骨骨折合并三角韌帶損傷患者。排除單純踝關節骨折，未合并三角韌帶損傷者，以及合并有嚴重內科疾病的患者。隨機分為A組切開復位置入內固定踝關節骨折無修復三角韌帶（33例）和B組輔于錨定修復三角韌帶（26例），兩組術前一般資料（性別、年齡、損傷至手術時間及手術時間）比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術方法

患者選取仰臥位，常規腰椎麻醉或者硬膜外麻醉。

1.2.1 切開復位內固定組（A組） 踝關節骨折處切開復位，置入鋼板內固定治療。

1.2.2 三角韌帶修復組（B組） 采用內踝前下方弧形切口，切開皮膚、皮下組織，探查三角韌帶，由遠端探查并分離顯露三角韌帶淺層，將距骨向外側脫位，使內踝間隙增大至2 cm以上，探查內踝后方的三角韌帶深層，術中見脛距后韌帶距骨止點斷裂，使用雙線錨釘（施樂輝公司，TwinFix 3.5 mm，美國）在距骨上鉆孔，置入鉚釘，從內踝遠端從內側向外側克氏針鉆孔，鉚釘從內側向外側穿出備用，但暫不拉緊打結，然后行外踝切口，顯露外踝骨折端，予以骨折復位和固定。術中透視，見踝關節內側間隙恢復后再將脛距后韌帶的縫線收緊打結。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 手術前后患側內踝間隙、踝關節AOFAS評分比較（）

表2 手術前后患側內踝間隙、踝關節AOFAS評分比較（）

注：A組：切開復位內固定無修復三角韌帶組；B組：加輔錨定修復三角韌帶組，兩組比較術后差異均有統計學意義*P＜0.05，差異無統計學意義P＞0.05

79.70±2.50 89.69±1.98-16.75 0.00組別 例數 內踝間隙（mm） AOFAS評分術前 術后* 術前 3個月* 6個月* 12個月*A組B組t值P值33 26--6.42±0.32 6.37±0.31 0.51 0.61 4.55±0.27 2.47±0.28 28.92 0.00 52.97±3.49 53.21±3.01-0.54 0.47 59.69±2.29 68.58±2.23-14.93 0.00 69.76±1.95 79.96±3.05-15.80 0.00

1.3 術后處理

術后石膏托固定，術后4周主、被動活動，6周部分負重，拆除石膏托。攝X線檢查顯示骨折完全愈合，可完全負重。

1.4 觀察指標

采用AOFAS踝-后足評分系統[3]，疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離（街區數）5分，地面步行5分，反常步態8分，前后活動（屈曲加伸展）8分，后足活動（內翻加外翻）6分，踝-后足穩定性（前后，內翻-外翻）8分，足部對線10分。優為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為＜50分以下。同時測量術前、術后踝關節自重應力位X線片的內踝間隙[4]進行對比分析。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后12個月重力應力X射線檢查，B組較A組患側內踝間隙縮小（P＜0.05），術后3、6、12個月的踝關節AOFAS評分顯示：B組評分高于A組（P＜0.05），見表2。

3 討論

急性踝關節骨折合并三角韌帶損傷，查體見內踝局部瘀斑、腫脹及壓痛明顯，按壓內踝尖下方凹陷感或空虛感，外翻＞10°。三維CT示三角韌帶起止點撕脫性骨折及內側間隙增寬，可檢測到細小的撕脫性骨折。MRI示三角韌帶中斷、不連續、松弛及波浪狀改變等即可診斷韌帶損傷或斷裂。超聲波檢查的診斷具有百分百的敏感性、特異性，但需經驗豐富的超聲科醫師配合[5]。目前三角韌帶斷裂的診斷“金標準”是關節鏡和切開探查，但有一定的創傷性，臨床不提倡，常規輔助檢查有重力應力X線片、三維CT、MRI，本研究選擇該三項入組，術中探查證實三角韌帶損傷的準確率達100%。

相關報道證實錨釘縫合三角韌帶，操作方便、快捷，且對軟組織損傷較小[6-8]。由于三角韌帶深層的解剖特點為短、韌、寬，幾乎占據整個內踝間隙，斷裂后修復內側三角韌帶存在一定困難[9]。錨釘是帶有特殊的縫合尾線，具有較強的保持力。在韌帶的修復過程中，錨體可全部埋入骨組織，牢固的抓持骨質，確保韌帶在愈合過程中免受干擾，操作簡單，創傷較小。且術后，患者可早期進行康復鍛煉，促使踝關節的功能恢復，避免關節僵硬等并發癥的發生。術中修復過程必須重視對內側韌帶連續性的妥善重建[10-12]，本研究在距骨內側三角韌帶止點處植入錨釘，通過電鉆內側鉆孔，引導針使錨釘縫合線從內踝內側穿出，待外側修復后，拉緊內側縫合線，使內側副韌帶自然靠攏促進修復，且術后早期促進踝關功能的恢復，能緩解疼痛，手術切口均為一期愈合，術后未出現關節僵硬等不適，無感染，無發生神經、血管損傷等。隨訪12個月，修復后患側踝關節的穩定性良好。

上述結果表明，急性踝關節骨折合并三角韌帶損傷，術中輔助帶線錨釘修復三角韌帶能獲取滿意療效。存在病例數不足，可出現統計學偏倚，最終的結論有待后期大樣本的隨機對照研究來進一步確定。