高血壓伴左心室肥厚如何選用降壓藥？

鄔時民

據統計，在我國約1.6億高血壓患者中，有20%～40%合并左心室肥厚。左心室肥厚是指在心臟中左心室心肌形態上發生變化，數量上增加，造成左心室室壁的增厚，使左心室的室腔相對空間減小，血容量減少。左心室肥厚有向心性肥厚、擴張性肥厚、不對稱性肥厚三種類型。醫學上指左心室質量指數（LVMl）男性>125克/平方米，女性>120克/平方米。心臟彩超和核磁共振是目前較為敏感的檢查方法。

造成左心室肥厚的原因有多種，包括高血壓、冠心病、肥厚性心肌病、瓣膜病（如主動脈關閉不全）等。在高血壓的病人中，由于主動脈的壓力升高，使得左心室不得不以強大的收縮力才能將血液泵入主動脈。此時，心肌細胞只能增生，使心肌在數量上增多，形態上相近，從而代償性地進行射血。心肌數量的增多，就會在形態上使左心室肥厚。大量的臨床觀察與科學研究發現，有左心室肥厚的高血壓患者與沒有左心室肥厚的患者相比，發生心衰、心肌缺血、室性心律失常、腦卒中和猝死的概率明顯增加。

鑒于左心室肥厚對人體健康有如此之大的危害，有些高血壓伴左心室肥厚的患者就會想：左心室肥厚可以逆轉嗎？

左心室肥厚經過早期診斷和積極治療是可以逆轉的，否則，難以或不能逆轉。高血壓患者很重要的一點是要在早期預防左心室肥厚，因為左心室肥厚是高血壓長期沒有得到正確處理的后果。有研究表明，中度高血壓患者如不進行治療，5年后有50%的患者將發生心血管并發癥；輕度高血壓患者如不經治療，7～10年后可有50%的患者發生左心室肥厚、視網膜病變、腦血管病變及心臟、腎臟的功能障礙。因此，高血壓患者應在早期積極控制血壓，預防或延緩左心室肥厚的發生。

控制血壓最重要的是合理選擇降壓藥，安全平穩地控制好血壓，使之降到目標水平。有臟器損害和糖尿病的患者，血壓要降到130/80毫米汞柱以下。

那么，左心室肥厚如何選擇降壓藥？

目前，常用的降壓藥有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI類）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB類）、鈣離子拮抗劑（CCB類）、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、利尿劑六大類。每一種降壓藥降壓機制不同，逆轉左心室肥厚的效果也不一樣。

根據臨床資料統計：

ACEI類逆轉左心室肥厚的有效率約為60%～82%；

ARB類約為50%～70%；

CCB類約為63%～72%；

β受體阻滯劑約為50%～70%；

α受體阻滯劑約為 50%～60%；

利尿劑（主要是噻嗪類利尿劑）為4%。

那么，有人會說：高血壓伴左心室肥厚患者選擇降壓藥不是很簡單嗎？只要按照上述的有效率排序選擇就可以了。當然，排序是優先選擇的重要依據，但前提是首先要選擇能使血壓達標的降壓藥，然后再依據能最有效逆轉左心室肥厚降壓藥物的排序進行選擇。由于每個高血壓患者對不同的降壓藥反應都不一樣，需要經過一段時間來尋找適合自己的降壓藥。如果單一降壓藥不能使血壓有效達標，可在醫生指導下選擇小劑量、多品種聯合用藥，以便能夠更好地降低血壓，并增進逆轉左心室肥厚的療效。切忌為了追求逆轉左心室肥厚而盲目加大降壓藥物劑量，以致血壓過低，對于已經有動脈粥樣硬化的老年人尤其如此。有冠心病的高血壓患者舒張壓不宜降得過低，以免影響冠狀動脈的血供。

除了有效地用藥物控制血壓外，還可在醫生的指導下選用一些具有營養心肌、保護心臟功能的藥物配合治療。

另外，患者做到生活上規律有序，也能起到良好的輔助治療效果。平時應戒煙限酒、降低膳食脂肪及熱量、減少攝鹽量。避免過度勞累和精神緊張、情緒憂慮，適當參加體育活動。