米非司酮聯合甲氨蝶呤與腹腔鏡手術治療異位妊娠的療效比較

王雪梅, 李瑞琴, 馬 歡, 周衛東, 劉 婉, 高雄杰

(陜西省榆林市第一醫院 婦產科, 陜西 榆林, 718000)

異位妊娠是指受精卵于子宮體外著床，臨床常見為輸卵管異位妊娠。近年來，異位妊娠發生率呈上升趨勢，與婦科炎癥、早期流產、外源激素、輔助生殖技術存在緊密關聯[1-2]。異位妊娠通常采用手術治療，隨著微創技術的發展，腹腔鏡已逐步替代開腹手術成為異位妊娠的臨床首選術式[3], 但腹腔鏡手術對有保留生育功能需求的患者具有一定的應用局限性，保守治療仍是該類患者最佳治療方式[4]。本研究探討米非司酮聯合甲氨蝶呤與腹腔鏡手術治療異位妊娠的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2018年2月本院婦產科收治的96例異位妊娠患者，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組各48例。觀察組年齡21～33歲，平均(26.4±3.4)歲，孕周5.5～9.8周，平均(7.4±1.3)周; 經產婦19例，未產婦29例。對照組年齡20～35歲，平均(27.2±3.1)歲，孕周5.1～10.4周，平均(7.9±1.2)周; 經產婦17例，未產婦31例。納入標準: ① 尿檢人絨毛膜促性腺激素(HCG)呈陽性，血β-HCG≤1 800 IU/L; ② 患者均有停經史或陰道不規則出血、伴有不同程度下腹部疼痛; ③ 經B超或陰道超聲、血清β-HCG、后穹窿穿刺檢查確診異位妊娠; ④ 超聲檢查子宮無胚囊，子宮附件探及混合性包塊; ⑤ 患者均知曉治療方案并簽署知情書。排除標準: ① 存在米非司酮、甲氨蝶呤禁忌證及麻醉禁忌證者; ② 子宮形態異常者; ③ 合并嚴重肝、腎、心血管疾病者及凝血功能異常者。本研究經本院倫理委員會論證并批準開展, 2組一般資料比較無顯著差異(P<0.05), 具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用腹腔鏡手術治療異位妊娠。患者取仰臥位，行全麻并氣管插管，在臍部做切口約1 cm, 使用自動氣腹機完成CO2氣腹，腹腔壓力維持12～14 mmHg。置入腹腔鏡，取頭低臀高位，于患者左下腹對稱點及麥氏點做第2、3穿刺孔，置入操作器械。全面檢查盆腔情況，明確妊娠部位及病灶情況。根據患者意愿與疾病實際情況，采取輸卵管切除術或輸卵管切開取胚術。輸卵管切除術主要適用于無生育要求、輸卵管已嚴重破壞而幾乎喪失功能的患者，如病灶>5 cm、輸卵管扭曲或破裂者。暴露輸卵管，自傘端緊貼輸卵管下緣，垂直電凝切斷輸卵管系膜，將血管至間質部的輸卵管切除，術中注意盡可能保留輸卵管系膜，避免卵巢血管扭曲、打結。行輸卵管切開取胚術時，在輸卵管妊娠部位薄層表面縱切約1～3 cm, 采用無損鉗鉗出胚胎及絨毛組織，輸卵管腔內殘留絨毛組織予以電凝處理。

對照組采用米非司酮與甲氨蝶呤保守藥物治療。口服米非司酮100 mg, 2次/d, 服藥間隔12 h, 連續3 d, 服藥前后均需禁食2 h。肌注甲氨蝶呤50 mg, 1次/周，視β-HCG下降情況注射2～3次。治療期間囑患者多臥床休息，避免過量活動，治療期杜絕性生活，保持大便暢通。

1.3 觀察指標

治療后檢測尿HCG及血β-HCG水平，結合臨床癥狀觀察2組治療效果。療效評價標準: ① 痊愈: 經相應治療后，患者腹痛、腹脹、陰道出血等癥狀完全消失，尿HCG檢測轉陰，血β-HCG較治療前下降50%以上, B超顯示輸卵管包塊完全消失或縮小至30%以下; ② 有效: 腹痛、腹脹、陰道出血等癥狀明顯改善, β-HCG降至≤1 000 IU/L, B超顯示輸卵管包塊縮小至60%以下; ③ 無效: 治療后腹痛、腹脹、陰道出血無改善或加重，血β-HCG未下降甚至升高, B超顯示輸卵管包塊未減小或增大。比較2組治療前后β-HCG水平以及不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

觀察組成功施行腹腔鏡手術，其中行腹腔鏡輸卵管切除術17例，輸卵管切開取胚術31例，腹腔鏡手術治療痊愈率為100.0%; 對照組經藥物保守治療后痊愈31例，有效11例，中轉腹腔鏡治療6例。觀察組痊愈率及總有效率均顯著高于對照組(P<0.05), 見表1。治療前, 2組血β-HCG值無顯著差異(P>0.05); 治療后，觀察組β-HCG水平顯著低于對照組，且觀察組β-HCG恢復正常時間顯著短于對照組(P<0.05), 見表2。觀察組治療后發生傷口感染2例，腸梗阻1例，經對癥治療后均痊愈; 對照組妊娠包塊破裂2例，肝、腎功能異常1例，惡心嘔吐等胃腸不適2例，調節用藥與對癥治療后均恢復正常。2組不良反應發生率比較無顯著差異(P>0.05), 見表3。

3 討 論

異位妊娠早期臨床診斷主要依據患者臨床癥狀、患病史、超聲檢查、孕酮、β-HCG等生化指標[5-6]。目前，腹腔鏡手術已逐步代替開腹手術，成為治療異位妊娠的最佳手段。腹腔鏡手術視野寬闊、易檢視盆腔并能清晰顯示病灶，同時還具有創傷性較小、術后恢復快、對腹部臟器干擾小、不良反應少等優點[7-8]。研究[9]顯示，隨著診斷技術與醫療技術的進步，異位妊娠已能實現早期準確診斷，為藥物保守治療提供有利的契機。采用化學藥物進行保守治療的操作簡單，安全可靠，同時能降低治療費用，尤其適用于有生育需求的患者，還能避免手術風險及造成的負面影響。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組治療前后血β-HCG比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組治療后不良反應情況比較[n(%)]

本研究中，對照組采用米非司酮與甲氨蝶呤治療異位妊娠，痊愈率達64.6%, 總有效率達87.5%, 具有較好的療效，但仍低于腹腔鏡手術100%的痊愈率。米非司酮作為孕酮拮抗類藥物，具有終止妊娠、抗受精卵著床的作用。該藥物可競爭性地與孕酮受體結合，進而造成絨毛組織與蛻膜壞死，起到殺滅胚胎的作用。甲氨蝶呤為抗代謝類細胞毒性藥物，其通過與細胞內二氫葉酸還原酶結合，降低后者活性，從而阻止二氫葉酸轉變為四氫葉酸，致使胚胎內DNA、RNA、滋養細胞的分裂受嚴重干擾與破壞，胚胎發育受阻而死亡[10-11]。本研究結果顯示，對照組治療后血β-HCG高于腹腔鏡手術組, β-HCG恢復正常所需時間亦顯著長于手術治療，提示藥物治療后恢復時間較長，需要進行多次B超及血β-HCG檢查以確定治療進展，與文獻[12]報道相符。2組不良反應發生率均較低，且差異無統計學意義(P<0.05), 證實兩種方案均具有較高的安全性，副作用低。

綜上所述，米非司酮聯合甲氨蝶呤保守治療與腹腔鏡手術治療均是異位妊娠的有效治療方式，且安全性好。藥物保守治療前需進行嚴格篩選[13-15], 對符合條件的患者應鼓勵進行藥物早期治療，而藥物治療收效較小且無惡化患者，則應及時轉為腹腔鏡手術治療，以保證患者健康。