膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術聯(lián)合去神經(jīng)化治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效

陶 濤, 郭炯炯, 張云坤, 衡 科

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 223001)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)是以軟骨的退行性改變和慢性滑膜炎為特點的骨科常見疾病，是由多種因素共同作用的一個長期慢性發(fā)展的過程，患者伴隨有疼痛、活動受限等癥狀，進一步導致膝關節(jié)功能的喪失[1]。KOA的手術治療包括關節(jié)鏡手術、膝關節(jié)置換和膝關節(jié)融合術等。膝關節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)手術，能夠有效延緩病情進展。2008年美國骨科醫(yī)師學會(FAAOS)匯總循證醫(yī)學證據(jù)和專家意見后推薦關節(jié)鏡下清理術用于KOA的治療[2]。但有部分學者[3]認為膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術的治療與安慰劑手術效果無異。髕骨周圍電灼去神經(jīng)化聯(lián)合膝關節(jié)鏡清理術的效果更優(yōu)，能夠減輕術后膝關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)功能[4]。本研究探討KOA患者符合手術適應證的情況下選擇使用單獨膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術與聯(lián)合去神經(jīng)化治療的差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017 年 4月收治的70例KOA患者。納入標準: 符合骨關節(jié)炎診治指南(2007版)中KOA診斷標準[5]; 年齡<65歲; 無關節(jié)活動嚴重受限, X線片Kellgren-Lawrence分級法分期為Ⅱ～Ⅲ期[6]; 經(jīng)6月以上保守治療無效，不愿進行膝關節(jié)置換術，自愿選擇關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。排除標準: 合并痛風性骨關節(jié)炎、風濕性骨關節(jié)炎、類風濕性骨關節(jié)炎等其他膝關節(jié)病變患者; 合并其他嚴重全身疾病患者; 中途放棄治療或臨床資料不完整者。本研究為前瞻性研究，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各35例。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用單純膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術，觀察組采用膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術聯(lián)合去神經(jīng)化。對照組: 全麻下進行手術，取仰臥位，患肢根部置止血帶，消毒鋪巾。取常規(guī)關節(jié)鏡手術切口，適度刨除髕前脂肪墊，進行膝關節(jié)鏡診斷性檢查和清理[7]。術中根據(jù)患者情況選擇以下操作: ① 切除滑膜: 探查滑膜軟組織，對于病變增生的滑膜及贅生組織進行適度清除。② 摘除游離體及增生骨贅: 徹底摘除鏡下所見游離體，對巨大骨贅和不穩(wěn)定骨刺進行咬除、磨削并徹底清除，注意避免過度損傷膝關節(jié)。清理關節(jié)腔內的破碎、脫落的半月板碎片和關節(jié)軟骨。仔細清理髕骨骨贅，將骨面磨削平滑。髁間窩的骨贅、脛骨前隆突處的骨贅應切除，以做伸膝運動髁間窩側壁與前交叉韌帶間無摩擦為標準，必要時可施行髁間窩擴大成形術。③ 修整關節(jié)軟骨: 清理損傷及退變的關節(jié)軟骨表面的毛刺及增生組織，對軟骨病變區(qū)清創(chuàng)，去除表層的鈣化灶。④ 修整半月板: 切除不穩(wěn)定的半月板裂瓣，修整半月板邊緣至相對平滑，盡量保留半月板結構，如發(fā)現(xiàn)半月板有明顯松動或橫斷而造成軟骨損傷和刺激滑膜應完全切除。⑤ 外側支持帶松解: 術前檢查有髕外側支持帶緊張的患者，選擇性行外側支持帶的松解。在關節(jié)鏡直視下活動膝關節(jié)，觀察髕骨受壓情況，關節(jié)鏡下逐層剪斷髕外側支持帶的深淺層纖維，并向內側推移髕骨直至髕骨可向內推移1 cm。完成以上關節(jié)腔探查及清理后縫合切口。術后回病房以冰袋冷敷患肢1～2 d, 常規(guī)抗凝治療，術后酌情開展康復鍛煉, 6～12周后出院。觀察組: 在對照組基礎上使用關節(jié)鏡下射頻燒灼髕骨周圍神經(jīng)，電刀燒灼股骨下端包括股骨內外髁前方、側方及后方及關節(jié)囊附著處，進行去神經(jīng)化治療，徹底完成治療后縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察2組術前及術后3、6個月的疼痛視覺模擬評分(VAS)、膝關節(jié)HSS評分(HSS)[8]、膝關節(jié)活動度(ROM)。術后6個月進行膝關節(jié)綜合評分表評定，優(yōu): 膝關節(jié)疼痛等癥狀消失，腫脹完全消退，功能及活動正常; 良: 膝關節(jié)偶有疼痛，但功能正常，日常生活不受影響; 可: 膝關節(jié)功能改善，日常活動時疼痛明顯，但日常生活不受影響; 差: 膝關節(jié)疼痛、腫脹，無改善，日常活動受到影響[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2組術前VAS、HSS評分及ROM比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3、6個月，觀察組VAS評分低于對照組, HSS評分及ROM高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。術后6個月，觀察組膝關節(jié)綜合評定結果為優(yōu)22例，良11例，可1例，差1例; 對照組優(yōu)14例，良10例，可6例，差5例。觀察組膝關節(jié)綜合評定結果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組術前及術后3、6個月的VAS、HSS評分及ROM比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

研究[10-11]表明, KOA引起的疼痛與關節(jié)內各組織損傷造成的機械性因素有關，患者膝關節(jié)腔內有大量的軟骨碎屑和少量游離體，活動時這些物質撞擊關節(jié)面引起疼痛，疼痛還與各種炎性致痛物質刺激神經(jīng)末梢有關。KOA患者在經(jīng)休息、減輕體質量、拄拐、藥物治療等保守治療方法無效后應考慮手術治療，而膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術較膝關節(jié)切開清理術等其他術式具有創(chuàng)傷小、恢復快、可重復等優(yōu)勢。膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術可在鏡下清理引起疼痛、磨損膝關節(jié)內部結構、影響膝關節(jié)正常活動度的骨贅，清除游離體，有效減輕器械源性的疼痛; 修整半月板和關節(jié)面，減少半月板對滑膜的刺激，減少損傷部分對關節(jié)運動的卡壓; 松解手術中探查到的攣縮的外側支持帶，以改善髕股關節(jié)解剖和力學特性的異常[12]。膝關節(jié)鏡手術能夠對關節(jié)腔進行持續(xù)的沖洗，達到清除炎性介質，降低關節(jié)腔內壓力，調整關節(jié)腔內酸堿度及滲透壓的作用，能夠有效地改善患者的疼痛癥狀，避免其對膝關節(jié)的進一步侵蝕[13]。

本研究的結果顯示, 2組患者在經(jīng)過膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術后，疼痛癥狀均得到緩解, VAS評分降低。KOA患者關節(jié)退變影響了關節(jié)的活動度和范圍，膝關節(jié)的活動受限與關節(jié)軟骨退變或喪失、韌帶和關節(jié)囊攣縮、關節(jié)內游離體形成等有關。經(jīng)膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術后, 2組患者的膝關節(jié)活動度得到明顯改善, ROM較術前均提高 ,HSS評分也得到提高。

研究[14]認為膝關節(jié)神經(jīng)源性疼痛主要來源于股骨內外髁前方、側方及后方，關節(jié)囊、髕股關節(jié)。對髕骨周圍神經(jīng)、股骨下端包括股骨內外髁前方、側方及后方及關節(jié)囊附著處，通過鏡下電刀燒灼操作進行去神經(jīng)化治療，能夠有效地減少傷害性感受神經(jīng)元的數(shù)量及其釋放的神經(jīng)肽類物質，達到減輕疼痛的目的。選擇髕骨神經(jīng)的去神經(jīng)化治療，其原因不僅在于可阻斷膝關節(jié)神經(jīng)源性疼痛的來源，且由于髕骨神經(jīng)彼此分布重疊，并由不同的成分組成，手術切斷后不會完全阻斷髕叢神經(jīng)對髕骨的神經(jīng)支配，也不會嚴重影響髕骨功能和導致髕骨周圍皮膚感覺的永久性損傷[15]。髕骨的血管孔主要位于髕骨前面上、下1/4的區(qū)域內，故在髕骨軟骨周圍電切髕叢，不會造成髕骨骨折、壞死等并發(fā)癥[16]。本研究結果顯示，觀察組患者進行去神經(jīng)化治療后，患者的疼痛VAS評分較單純的關節(jié)清理術明顯降低, HSS評分及ROM亦明顯改善，在綜合評定效果中，其效果明顯優(yōu)于單純的關節(jié)清理術。

綜上所述，在膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術的基礎上進行去神經(jīng)化的治療能夠有效減輕KOA患者的疼痛癥狀，改善膝關節(jié)功能，臨床應用效果較好，但要注意盡量縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷，選擇性地進行手術清理范圍，以避免長時間的手術操作和廣泛的關節(jié)清理導致加重關節(jié)內的損傷和出血，并指導患者進行個體化的術后康復鍛煉，以促進機體恢復。