橋接組合式內固定系統與鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折的療效比較

李 棟, 盧小兵, 周維波, 郁忠杰

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 創傷中心, 江蘇 常州, 213000)

鎖骨中段多為圓柱狀，直徑較小，肌肉、韌帶附著少，是力學薄弱部位，因此鎖骨中段骨折發生率最高，約占全部鎖骨骨折的80%[1-3]。手術治療對于患者早期功能鍛煉、維持肩關節的功能起著重要的作用[4]。目前，接骨板固定是最主要的內固定方式[5], 但術中骨折端骨膜的過分剝離容易造成鎖骨不愈合、延遲愈合，且接骨板釘孔部位形成薄弱區，容易引起鋼板的斷裂[6]。橋接組合式固定系統是一種新的固定材料，其具有較好的生物力學特點，具有多棒和轉向置釘方式的優勢，能夠進行三維固定，減少應力不集中等不良情況的出現[7]。本研究比較橋接組合式內固定系統與鎖定加壓鋼板內固定的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年1月收治的應用鎖定鋼板以及橋接組合式內固定治療的鎖骨中段骨折患者55例，年齡22～63歲，平均45.3歲，其中男36例，女19例，骨折部位為鎖骨中段(AO/OTA分型為B型); 簡單骨折19例，楔形骨折17例，粉碎骨折19例; 鎖定鋼板30例，橋接組合式內固定25例，術后隨訪時間均超過12個月。排除開放性骨折、病理性骨折、合并血管神經損傷、合并其他疾病影響功能以及多發傷的患者。將上述患者分為橋接組25例和鋼板組30例, 2組患者的一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表 1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

手術過程均由同一組醫師完成，手術時間距受傷時間3～6 d。術前均行三大常規、血生化、凝血四項+D-二聚體、心電圖等一般檢查，拍攝傷側及健側肩關節X線片，均行CT三維重建以明確骨折類型及移位情況。術前0.5 h常規預防應用頭孢尼西1.0 g(揚子江公司生產)。所有手術患者都采用頸叢加臂叢神經阻滯麻醉。2組患者均選用仰臥沙灘椅位，患肢肩部墊高，患肢置于身旁。橋接組合式固定系統為天津威曼生物材料有限公司生產。鎖定加壓鋼板購自中國威高公司。

鎖定加壓鋼板: 沿鎖骨區做橫行切口或者有限切口微創固定，切開皮膚、皮下組織，游離并保護鎖骨上神經，切開頸闊肌并顯露骨折斷端，清理骨折斷端血痂及嵌入的軟組織。用巾鉗鉗夾骨折斷端復位，如果存在明顯的游離骨塊，可使用鋼絲或拉力螺釘固定，安置鎖骨鎖定鋼板，于遠、近端鉆孔，分別在遠、近端各擰入至少3枚鎖定螺釘進行固定。C臂透視見骨折復位滿意后，碘伏生理鹽水沖洗傷口及術區，逐層縫合傷口，無菌敷料覆蓋。

橋接組合式內固定: 選取同樣的手術入路，固定材料選擇單棒橋接組合式內固定系統。游離并保護鎖骨上神經，顯露骨折斷端處，維持復位后再插入橋接式內固定系統。選取合適長度的釘棒并進行對應的預彎后組合滑塊，將組合好的橋接式組合內固定系統放置于骨膜外，根據骨折斷端與骨折情況調整滑塊位置，遠近端各以至少3枚卡塊及螺釘固定，檢查斷端復位良好，力線、長度良好，無旋轉后螺釘固定。必要時附加掛鉤型卡塊，固定大的骨折塊。C臂透視見骨折復位滿意后，碘伏生理鹽水沖洗傷口及術區，逐層縫合傷口，無菌敷料覆蓋。

2組患者常規術后第1天予頭孢尼西1.0 g預防感染，術后第2天在懸吊帶幫助下早期行擺臂運動，疼痛緩解可逐漸恢復肩關節活動。術后2周拆除傷口縫線。4周以后去掉吊帶并進行日?；顒?，但仍限制患肢提重物等主動活動。待骨折愈合后開始完全負重鍛煉。術后3 d及每月復查X線片。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及并發癥發生情況，術后3 d及每月進行影像檢查。術后隨訪至少12個月，術后12個月時采用Constant-Murley評分評估患肢肩關節功能[8]。骨折愈合的標準包括局部無壓痛，無縱向叩擊痛; 局部無異?；顒? X射線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線等[9]。

1.4 統計學處理

2 結 果

橋接組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間顯著優于鋼板組(P<0.05)。術后12個月行Constant-Murley評分系統評估2組肩關節功能，結果顯示2組無顯著差異(P>0.05)。見表2。在并發癥方面，鋼板組發生1例切口淺表感染, 2例內固定斷裂, 3例骨折延遲愈合，并發癥發生率為20.0%; 橋接組發生1例切口淺表感染, 1例骨折延遲愈合，并發癥發生率為8.0%。橋接組并發癥發生率低于鋼板組，但差異無統計學意義(P=0.38)。

3 討 論

鎖骨骨折在創傷骨科中比較常見，保守治療往往會引起骨折的畸形愈合，導致肌力的下降，影響肩關節的功能恢復，同時也會引起創傷性關節炎[10-12]。鎖定鋼板內固定是目前應用最為廣泛的治療手段，而橋接組合式內固定系統在鎖骨骨折中也有應用。本研究結果顯示，橋接組在手術時間、術中出血量、骨折愈合時間方面明顯優于鋼板組。

表2 2組患者手術相關數據及療效比較

與鋼板組比較, *P<0.05。

目前生物接骨理念逐漸深入人心[13], Kinast與Siebenrock等[14-15]研究提出，生物學固定相比于傳統的堅強復位內固定，可以減少骨折血供的破壞，減少應力遮擋，更有利于骨折的愈合。橋接組合式內固定系統符合生物接骨理念。熊鷹[16]在家犬骨折模型中發現，橋接內固定組骨折斷端新生毛細血管及骨痂的生長均早于鋼板組，骨痂更為致密，骨的重建塑形也更早。橋接組合式內固定系統類似于內置的外固定架結構，固定時不直接壓迫骨膜，避免破壞血供，更有利于骨小梁的生長與重建[17-18]。傳統的金屬鎖定鋼板固定時在骨折斷端會形成一定的應力集中，應力集中會減少骨折部位骨質的力學刺激，影響骨折斷端的微動和骨痂的產生和成形[19-20]。研究[21]表明，在應力作用下鎖定鋼板的應力容易集中在骨折斷端和螺釘等部位，持續外力作用下或外力大于螺釘的極限承受力，會容易出現螺釘斷裂。橋接組合式內固定系統的應力更為分散，沒有類似于鎖定鋼板的釘孔薄弱區，固定骨折時不影響骨折斷端的微動，發生內固定折彎和斷裂的可能性更低，能夠獲得更好的生物學效果。

由于橋接組合式內固定系統是由連接塊、金屬棒以及螺釘組成，可以根據骨折的不同類型進行靈活地搭配，對于特殊部位的骨折，還可以添加掛鉤和異形模塊，適應證更加廣泛。連接塊可以圍繞金屬棒進行旋轉，具有立體固定的效果，當在骨折一側固定連接塊時，通過滑動另一側的連接塊可以撐開骨折塊以幫助復位，有利于骨折位置的維持，能夠得到更好的骨折愈合效果[22-23]。本研究中，采用橋接組合式內固定系統治療鎖骨中段骨折效果顯著，術后功能恢復良好，手術時間更短，出血量更少，安全性更高。