單純靶控輸注不同濃度瑞芬太尼對Narcotrend腦電監測結果的影響

李 真, 楊海龍

(陜西省寶雞市中心醫院 麻醉科, 陜西 寶雞, 721000)

研究[1-2]表明腦電雙頻指數(BIS)對阿片類藥物的增加并不敏感。有研究[3]發現，瑞芬太尼聯合丙泊酚使用時，瑞芬太尼的劑量可影響BIS值。既往研究[4]多探討阿片類藥與丙泊酚聯用對BIS的影響，僅有少部分研究探討單純靶控輸注瑞芬太尼對BIS的影響。雖然瑞芬太尼可增加肌電活動而導致BIS被高估，但并不影響麻醉/腦電意識監測系統(NT)的結果[5]。本研究采用單純靶控輸注不同濃度瑞芬太尼，探討瑞芬太尼濃度對NT值及受試者清醒鎮靜評分(OAA/S)的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級下肢手術患者60例，年齡18～55歲，體質量指數18～24 kg/m2, 術前無心、肺、腦、肝、腎嚴重疾病，無高血壓、心律失常，無嗜酒、藥物濫用及聽力障礙者。所有患者均采用蛛網膜下腔麻醉，麻醉平面控制在胸10到骶5。將60例患者隨機分為R2組、R4組、R6組、R8組，每組15例，依次給予2、4、6、8 ng/mL濃度的瑞芬太尼。本研究經本院倫理委員會同意，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉和監測方法

所有患者術前均未用藥，入室后建立上肢靜脈通道，輸注乳酸林格氏液10 mL/kg(生產批號: 1801211702, 石家莊四藥有限公司)，面罩吸氧5 L/min。多參數監護儀(Mindray PM，中國)監測無創血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率。麻醉穿刺順利，待麻醉平面固定后開始手術，確定患者術中無任何不適，再次告知患者研究內容，撫慰患者情緒。用磨砂膏、酒精對患者額部皮膚進行打磨，清潔干燥后將Narcotrend電極放置在推薦位置，連接Narcotrend麻醉深度監測儀(Schiller, 瑞士)，單通道電阻<4 kΩ, a、b、R電極之間電阻差異<2.5 kΩ。10 min后記錄各項指標基礎值，此時各組的NT值(NI)用 NI0表示。

R2、R4、R6、R8組靶控泵(廣西威力方舟 TCI, 中國)靶控輸注設定濃度的瑞芬太尼，依次是2、4、6、8 ng/mL。20 min后待瑞芬太尼血漿濃度與效應室濃度達到平衡時，停止輸注瑞芬太尼，此時的NI值用NI1表示; 觀察者以同一音量呼喚患者1 min, 呼喚后的NI值用NI2表示，同時記錄此時患者OAA/S評分。觀察期間不給予任何外界刺激，盡量保持室內環境安靜，如果患者平均動脈壓低于基礎值20%或心率<50次/min, 可給予麻黃堿或阿托品等藥物處理，若SpO2<92%則給予托下頜或輔助通氣。若發生肌肉僵直而無法進行面罩通氣，則停止輸注瑞芬太尼，給予丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨、咪達唑侖控制呼吸，病例予以排除。

1.3 OAA/S評分

采用OAA/S評分評價患者意識狀態: 5分: 對正常語調呼名反應迅速; 4分: 對正常語調呼名反應遲鈍; 3分: 僅對大聲和反復呼名有反應; 2分: 僅對輕推有反應; 1分: 對輕推無反應; 0分: 對手捏三角肌無反應。

1.4 Narcotrend分級及其腦電圖特征

Narcotrend將腦電波α、β、θ、σ波的功率頻譜變化分為6個階段15個級別，即A、B 0～2、C 0～2、D 0～2、E 0～2、F 0～1。階段A表示清醒狀態, B表示淺鎮靜狀態, C表示深鎮靜狀態, D表示常規麻醉狀態, E表示深度麻醉狀態, F表示過度麻醉(爆發抑制)。NI值為0～100, 每個階段都有其對應的NI值，階段A為100～95, 階段B為<95～80, 階段C為<80～65, 階段D為<65～37, 階段E為<37～13, 階段F為<13～0。

1.5 肌肉強直評分系統

肌肉強直分為輕、中、重3個等級。輕度的肌肉強直可見腹壁和四肢肌肉輕度強直，無困難通氣; 中度的肌肉強直可見腹壁和四肢肌肉明顯強直，輕度的通氣困難; 重度的肌肉強直亦可見腹壁和四肢肌肉明顯強直，幾乎無法通氣。

1.6 觀察指標

分別記錄各組患者入室時NI0值，靶控輸注瑞芬太尼20 min后的NI1值，呼喚患者1 min后的NI2值，以及OAA/S評分。統計各組患者給予麻黃堿、阿托品、托下頜、輔助呼吸、控制呼吸的例數。

1.7 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，兩兩相比采用t檢驗，組間采用單因素方差分析，組內采用LSD進行多重比較。計數資料以R×C表示，用Fisher′s Exact Test分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者一般資料比較

術前4組患者的性別、年齡、體質量指數比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2 靶控輸注瑞芬太尼20 min前后各組NI值的比較

4組患者入室時NI0值無顯著差異(P>0.05)。靶控輸注瑞芬太尼20 min后，與NI0相比, R2組和R4組的NI1值無顯著差異(P>0.05), R6組和R8組的NI1值顯著下降(P<0.05)。靶控輸注瑞芬太尼20 min后, R6組和R8組NI1值無顯著差異(P>0.05), 但顯著低于R2組和R4組(P<0.05), R2組和R4組NI1值亦無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1 4組患者一般資料比較

表2 靶控輸注瑞芬太尼20 min前后4組患者NI值的比較

NI0: 入室時的NI值;NI1: 靶控輸注瑞芬太尼20 min后的NI值。

與NI0相比, *P<0.05; 與R2和R4組比較, #P<0.05。

2.3 停止輸注瑞芬太尼時各組OAA/S評分的比較

停止輸注瑞芬太尼時, R2組OAA/S≤3分者0例，與R4組相同; R6組OAA/S≤3分者11例, 3例患者還出現重度肌肉僵直，給予控制呼吸后予以排除; R8組OAA/S≤3分者10例,4例患者出現重度肌肉僵直，給予控制呼吸后予以排除。R6組和R8組OAA/S≤3分者顯著多于R2組和R4組(P<0.05)。見表3。

表3 停止輸注瑞芬太尼時4組患者OAA/S評分比較

R6組和R8組分別有3例、4例患者因出現重度肌肉僵直而予以排除。與R2組和R4組比較, *P<0.05

2.4 呼吸抑制

R2組和R4組均無呼吸抑制; R6組有9例出現呼吸抑制, SpO2<92%, 其中2輕托下頜后SpO2>92%, 4例輔助呼吸后SpO2>92%, 3例出現重度肌肉僵直，需要控制呼吸，予以排除; R8組有14例出現呼吸抑制, SpO2<92%, 4例輕托下頜后SpO2>92%, 6例輔助呼吸后SpO2>92%, 4例出現重度肌肉僵直，需要控制呼吸，予以排除。

2.5 個體差異

R6組和R8組對瑞芬太尼反應的個體差異很大。在瑞芬太尼輸注20 min后, R6組和R8組各有1例患者的NI值為96, 呼喚1 min后均達到98, OAA/S評分為5分。此外, R6組有2例患者呼喚1 min后NI值從(45±1)升到(65±1), OAA/S評分均為3分。R8組患者呼喚1 min后NI值回升無明顯變化。

3 討 論

作為u受體激動劑，瑞芬太尼主要作用于中樞神經系統，可用于麻醉鎮痛治療，但其鎮靜作用仍存在爭議。有學者[6]提出單純輸注瑞芬太尼對局麻手術患者具有鎮靜作用，而且瑞芬太尼聯合小劑量的丙泊酚輸注具有協同鎮靜作用。Karabinis[7]指出在ICU機械通氣的患者中，瑞芬太尼除了能緩解疼痛，還能產生如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼引起的鎮靜作用。Park[8]提出較催眠為基礎的鎮靜(如丙泊酚，咪達唑侖)相比，以鎮痛為基礎的鎮靜(如阿片類藥物)也同樣重要。Jhaveri[9]指出瑞芬太尼具有鎮靜作用，而且計算出瑞芬太尼使患者意識消失的半數效應濃度(EC50)為53.8 ng/mL, 半數有效量(ED50)為12 μg/kg。由此可見，瑞芬太尼不但具有鎮靜作用，而且鎮靜作用對機械通氣患者或局麻患者來說尤為重要，同時也應警惕其引起的呼吸抑制。

眾所周知, BIS和Narcotrend腦電監測均能準確反映清醒、鎮靜、麻醉、蘇醒等各個麻醉階段[10]。這些年來，阿片類藥物的鎮靜作用對BIS和Narcotrend的影響一直備受爭議。Dahaba[11]指出, BIS僅代表大腦皮層的抑制情況，而阿片類藥物主要作用于皮層下中樞，其劑量超過5倍鎮痛劑量時才會出現比較明顯的腦電抑制。Strachan先以2 μg/L靶控輸注丙泊酚15 min, 然后再分別以0～0.1 μg/(kg·min)輸注瑞芬太尼15 min, 發現 BIS值與瑞芬太尼濃度呈負相關(r=-0.415)[12]。Ferreira的研究[13]結果表明，在無外界刺激下，單次靜脈注射2 μg/kg瑞芬太尼可降低丙泊酚全身麻醉下的BIS值。也有一些實驗得出相反的結論，如Guignard[14]研究發現，先以不同靶控濃度(0、2、4、6、8、16 ng/mL)輸注瑞芬太尼，達到穩定血藥濃度后再靶控輸注相同濃度丙泊酚，結果插管前各組BIS無顯著差異。Struys等[15]研究結果顯示，當較低濃度丙泊酚和瑞芬太尼聯合輸注時，患者意識消失出現在較高的BIS值。作者認為以上實驗均采用丙泊酚與瑞芬太尼聯合輸注，前者先輸注丙泊酚，再輸注瑞芬太尼，后者先輸注瑞芬太尼，再輸注丙泊酚，給藥順序不同且瑞芬太尼的劑量也不同，有可能導致不同的實驗結果。

何洹[16]指出<4 ng/mL的瑞芬太尼對Narcotrend的分級沒有影響，但其并沒有加大瑞芬太尼濃度進行進一步的研究。本研究發現，靶控輸注瑞芬太尼濃度≤4 ng/mL時對NI值無影響，當其濃度上升到6、8 ng/mL時引起NI值顯著降低，而R2組和R4組NI值無顯著差異 ,R6組和R8組NI值亦顯著差異，但R6組和R8組的NI值顯著低于R2組和R4組，說明瑞芬太尼濃度與NI值并無相關關系，這與以往的研究結果均相悖。分析原因可能是一方面沒有聯合輸注丙泊酚，而是單純輸注瑞芬太尼; 另一方面，采用Narcotrend腦電監測對患者進行鎮靜監測，減少了肌電活動增強對腦電監測的干擾。還有一種可能是因為 BIS和Narcotrend是通過不同的算法對腦電活動加以量化和分析，在測量結果分析上存在差異。

作者還發現當患者輸注瑞芬太尼時對聲音特別敏感。在輸注瑞芬太尼20 min時，呼喚患者1 min后, R6組有2例NI值回升明顯, R8組患者呼喚1 min后NI值回升尚不明顯，所以研究中盡量保持室內環境安靜，盡量避免聲音刺激對NI值的影響。R6組患者OAA/S評分≤3分有11例, R8組患者OAA/S評分≤3分有10例，由此推斷6～8 ng/mL的瑞芬太尼可使患意識消失。Vennila[17]也發現當Ramsay鎮靜評分為3～4分時，瑞芬太尼的血藥濃度為7.42 ng/mL, 與本研究結果相同。

綜上所述，本研究發現小劑量(≤4 ng/mL)的瑞芬太尼不會引起患者NI值下降，影響OAA/S評分, 6～8 ng/mL的瑞芬太尼可以引起NI值顯著下降，有鎮靜催眠作用，同時呼吸抑制作用也加強，且存在個體差異，外界刺激可以影響患者的NI值。