三元聯(lián)動對糖尿病足患者出院后達標的護理效果觀察

常小霞,袁 麗,楊小玲,古 艷,歐 青

(四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，成都 610041)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的下肢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1]。DF潰瘍不僅愈合緩慢，復(fù)發(fā)率和截肢率也很高。我國DF患者每年復(fù)發(fā)率和截肢率分別為31.6%、5.1%，遠高于西方國家[2]。在醫(yī)療資源相對匱乏的條件下，DF患者多在潰瘍完全愈合前出院。患者良好的自我管理行為不僅利于改善患者血糖控制，還有助于提高DF患者的生活質(zhì)量[3]。本研究擬對出院DF患者實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭的三元聯(lián)動管理模式，以促進患者良好地控制血糖和促進自我管理行為，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年4月至2016年10月從本院內(nèi)分泌科出院的DF患者。納入標準：符合1999年WHO公布的糖尿病診斷標準；出院主要診斷中有“糖尿病足”(標準根據(jù)ICD-10)；語言表達正常；溝通無障礙；居住地為四川省成都市；知情同意且自愿參加。排除標準：患其他嚴重身體疾病或有精神疾病病史；隨訪期間再次入院或死亡；已參與其他糖尿病干預(yù)項目；未能完成6個月隨訪。入選患者80例，其中2例患者因糖尿病并發(fā)癥、4例患者因其他原因隨訪期間再次入院，5例患者因個人原因退出；3例患者因電話號碼錯誤失去聯(lián)系，1例患者死亡，共失訪患者15例，失訪率為18.75%。本研究最終納入患者65例，其中男42例(64.6%)、女23例(35.4%)，年齡21～90(67.12±13.86)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.51±3.27)kg/m2。糖尿病病程(10.37±6.85)年，平均住院時間(37.06±25.56)d。

1.2醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動管理模式 該模式是延續(xù)性護理的一種形式，經(jīng)過合理、科學(xué)的計劃實施，保證患者在不同的健康護理場所或同一健康護理場所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的護理。該模式通過醫(yī)生制訂出院計劃、護士進行出院指導(dǎo)，醫(yī)院與社區(qū)進行協(xié)調(diào)管理與合作，對患者回歸家庭后進行多種形式隨訪與指導(dǎo)，以提高DF患者居家自我護理行為，減少DF復(fù)發(fā)及患者再次入院(圖1)。

圖1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動管理模式

1.2.1出院時醫(yī)院基于隨訪系統(tǒng)建立DF患者個人檔案 (1)醫(yī)生對患者進行出院評估并制訂出院計劃；(2)糖尿病教育護士根據(jù)患者病情和自護能力制訂個體化健康教育處方，包括飲食、運動和血糖監(jiān)測方案、足部護理內(nèi)容、隨訪和復(fù)診安排等；(3)教育護士基于隨訪系統(tǒng)建立患者個人檔案，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、聯(lián)系方式、病程、目前用藥情況、出院血糖和傷口恢復(fù)情況等。

1.2.2出院后醫(yī)院對患者進行多種形式的隨訪 糖尿病教育護士于患者出院后0.5、1個月對其進行電話隨訪，于患者出院后3個月及6個月對其進行門診隨訪(對未于門診就診的患者給予電話隨訪)，每次隨訪時間約30 min。患者出院后每周周末10：00左右由糖尿病教育護士發(fā)送由糖尿病領(lǐng)域?qū)＜以O(shè)計而成糖尿病自我管理相關(guān)知識，周六發(fā)送飲食及運動知識各1條，周日發(fā)送血糖監(jiān)測及用藥知識各1條。節(jié)假日期間每天發(fā)送短信1條，督促患者在節(jié)假日期間控制好疾病。此外，患者可參加本院每月舉行1次的糖尿病健康教育大課堂及每半年舉行1次的糖尿病趣味活動，訪視流程見圖2。

圖2 訪視流程圖

1.2.3醫(yī)院和社區(qū)協(xié)調(diào)管理與合作 (1)隨訪數(shù)據(jù)信息共享，即醫(yī)院與社區(qū)簽訂協(xié)議，雙方由專人管理隨訪數(shù)據(jù)庫，憑用戶名和密碼登錄隨訪系統(tǒng)，隨訪系統(tǒng)由醫(yī)院開發(fā)和維護，醫(yī)院建立個人隨訪檔案，社區(qū)通過檔案內(nèi)容有計劃和針對性地對患者進行家庭訪視并完善隨訪內(nèi)容，隨訪項目開始前均對項目參與人員進行糖尿病自我管理、隨訪及計算機操作方面的培訓(xùn)，以保證隨訪工作的順利開展。(2)醫(yī)院對社區(qū)進行醫(yī)療技術(shù)支持和幫扶培訓(xùn)，醫(yī)院委派一名醫(yī)生到固定社區(qū)門診坐診以對社區(qū)提供醫(yī)療技術(shù)的支持，定期開展糖尿病醫(yī)院社區(qū)一體化培訓(xùn)，建立微信群與社區(qū)護理人員進行互動及患教資源共享，提高護理人員對DF患者居家護理指導(dǎo)專業(yè)水平。(3)實行雙向轉(zhuǎn)診，患者出院后足部傷口的換藥由社區(qū)傷口護士在社區(qū)或通過家訪進行，護士評估病情加重需再入院治療時患者可通過綠色通道直接入院，以減少入院等待時間和患者自行到院就診的疲勞。

1.2.4社區(qū)醫(yī)護人員對出院后DF患者進行慢病管理和家訪 社區(qū)護士根據(jù)隨訪檔案定期對患者進行家訪，了解患者居家糖尿病自我管理情況，并對其進行針對性的指導(dǎo)。

1.3評價指標 患者出院后0.5、1、3、6 個月月末最近3次空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h-PBG)的平均值，詢問患者飲食(包括近1周平均每日攝入主食、肉類、蔬菜和水果種類及量)、運動(包括近1周鍛煉次數(shù)、平均每次運動時間和運動時間段的選擇以及常用的運動方式)、血糖監(jiān)測(包括近1周監(jiān)測血糖的時間點和次數(shù))、用藥(包括近1周未遵醫(yī)囑用藥的次數(shù)和原因)等情況。糖尿病患者血糖達標標準[4]為：FBG 4.4～7.0 mmol/L、2 h-PBG<10 mmol/L。飲食、運動、血糖監(jiān)測及用藥維度中有任意條目為不依從時，該維度總體即為不依從，具體可參見文獻[5]報道。

2 結(jié) 果

2.1DF患者出院后半年內(nèi)不同時間的血糖比較 重復(fù)測量方差分析顯示65例出院DF患者在不同隨訪時間段血糖控制情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 不同隨訪時間段糖尿病足患者血糖控制情況比較±s,mmol/L)

表2 不同隨訪時間段糖尿病足患者血糖達標情況比較[n(%)]

表3 不同隨訪時間段糖尿病足患者自我管理依從性比較[n(%)]

表4 不同隨訪時間段糖尿病足患者健康管理行為及需求[n(%)]

2.2DF患者出院后半年內(nèi)不同時間的自我管理情況的比較 GEE廣義評估方程分析顯示DF患者在不同隨訪時間段運動依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而飲食、血糖監(jiān)測及用藥依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表3。不同隨訪時間段DF患者定期篩查并發(fā)癥及糖化血紅蛋白、定期門診隨訪的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而定期參加健康教育講座方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表4。

3 討 論

3.1三元聯(lián)動干預(yù)模式對出院DF患者管理的重要性 DF是糖尿病最常見、最易致殘的嚴重慢性并發(fā)癥之一，給家庭和社會帶來了沉重的心理和經(jīng)濟負擔，并嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。DF在潰瘍傷口愈合后，周圍神經(jīng)病變、血管病變等危險因素可能仍然存在，因此，需要加強對DF患者的管理。國外有綜述顯示，如DF潰瘍傷口在24～48 h內(nèi)無明顯改善的患者應(yīng)住院治療[6]。而國內(nèi)研究表明，DF患者從足潰瘍發(fā)生到于目標醫(yī)院就診間隔時間中位數(shù)為28 d，就診超過24 h者平均就診時間為67.64 d[7]，這可能與國內(nèi)患者對糖尿病足部護理知識認識不足，出現(xiàn)足部潰瘍后傾向于進行自我處理有關(guān)，也可能與患者門診確診后等待入院時間較長有關(guān)。糖尿病患者出院后的血糖控制受其生活環(huán)境及社會支持情況的影響容易發(fā)生改變[8]，家庭和社會支持是影響患者身心健康的重要因素，良好的家庭和社會支持對有助于2型糖尿病患者的自我管理行為和血糖控制[9]。給予出院DF患者制訂與其醫(yī)療和社會需求相符合的出院計劃，結(jié)合持久的隨訪、患者教育與咨詢，以及與出院后醫(yī)療服務(wù)提供者的溝通是為患者提供良好延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵[10]。因此，本研究從醫(yī)院、家庭和社會的角度出發(fā)，對DF患者進行醫(yī)院-社區(qū)-家庭的聯(lián)合管理模式，旨在改善患者的血糖控制及自我管理行為。

3.2三元聯(lián)動對DF患者血糖及自我管理行為的影響 本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)患者出院后空腹血糖、餐后血糖控制達標，出院后不同時間段患者血糖控制情況無統(tǒng)計學(xué)差異，提示在三元聯(lián)動模式干預(yù)下DF患者院外血糖控制穩(wěn)定。本研究中，隨著出院時間的延長患者依從于運動治療的比例從24.6%增加到56.9%，提示該干預(yù)模式有助于提高患者運動治療的依從性。合理運動可改善患者血糖控制，并促進其下肢血液循環(huán)，有助于DF潰瘍的愈合[11]。本研究中患者出院后0.5個月僅24.6%患者依從于運動治療，這可能由于患者運動意識不強，擔心運動不當發(fā)生運動相關(guān)損傷。出院后3個月患者運動依從性顯著提高，這可能與定期通過電話、短信隨訪提高了患者運動的意識及社區(qū)護士的家訪教會了患者運動的方法有關(guān)。本研究中不同隨訪時間患者飲食和運動治療的依從率無統(tǒng)計學(xué)差異，但分別有超過63%和67%的患者依從于飲食和用藥治療，這可能與DF患者糖尿病病程較長，重視飲食和用藥對血糖的控制以及三元聯(lián)動干預(yù)模式下家庭成員對患者的督促作用有關(guān)。此外，本研究顯示DF患者出院后不同時間段血糖監(jiān)測達標率無統(tǒng)計學(xué)差異，每周監(jiān)測次數(shù)中位數(shù)為3次，提示患者血糖監(jiān)測依從性不高，這可能與患者經(jīng)濟條件、害怕疼痛等因素有關(guān)。隨著出院時間的延長患者定期檢查及門診隨訪的比例逐漸增加，提示三元聯(lián)動干預(yù)模式對出院DF患者的有效性，但患者定期參加健康教育講座的比例無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與糖尿病足潰瘍傷口愈合緩慢，患者不便外出及患者自我感覺良好有關(guān)。國外研究顯示，互聯(lián)網(wǎng)是大部分糖尿病患者獲得健康相關(guān)信息和支持的重要渠道[12]，而國內(nèi)調(diào)查顯示，僅有20.75%的糖尿病患者傾向于出院后門診隨訪結(jié)合以網(wǎng)絡(luò)為媒介的隨訪管理[13]。因此，今后可充分開發(fā)網(wǎng)絡(luò)教育平臺，方便患者學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識和技能。