跨理論模型干預對老年慢性阻塞性肺疾病患者BODE指數的影響研究*

趙麗麗,雍佳輝,李 濤,張 榮

(寧夏回族自治區人民醫院/西北民族大學第一附屬醫院:1.綜合內科；2.呼吸內科，銀川 950001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以慢性氣流阻塞為特征的多發病，而BODE 指數是評估和判斷COPD患者病變程度、住院率、肺康復情況及生存質量的敏感指標[1]。COPD作為一種常見的老年慢性病，目前無特效的治療方法，健康教育是其防治的重要組成部分[2]。基于跨理論模型(the transtheoretical model of change， TTM)的干預是基于行為的變化和相應的內部心理需求的不同階段設計干預計劃，指導患者改變風險行為的干預方法[3]。此理論模型的優點是針對不同個體的變化階段，尋求適合其自身發展需求的干預。目前廣泛應用于慢性疾病的健康教育，如糖尿病、冠心病、高血壓、COPD等[4-6]。本研究基于跨理論模型的護理健康教育模式，評價其對老年COPD患者BODE指數的影響，以促進老年COPD患者建立及維持健康行為，從而提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年4月至2016年12月本院呼吸內科門診就診的100例老年COPD穩定期患者，所有患者為自愿參加并簽署知情同意書。納入標準：(1)COPD診斷符合GOLD制定的慢性阻塞性肺疾病臨床診斷標準；(2)年齡65歲以上。排除標準：(1)不愿意配合、完全不能交流或精神異常的患者；(2)有嚴重的感知障礙；(3)不能獨自行走；(4)中途因病情加重或其他原因主動退出；(5)有癥狀的缺血性心臟病。所有受試按門診就診時間的先后進行編號，盡可能保證兩組患者的均衡性，避免干擾效應。研究實施過程中，因受試者病情加重干預組退出1例，對照組退出2例，實際完成97例。兩組患者在性別、文化程度、住院次數、經濟情況、醫療保險分布、病程等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

表1 兩組研究對象干預前一般情況比較[n(%)]

1.2.1干預方法 對兩組 COPD患者實施的健康教育均包括氧療、呼吸肌功能鍛煉、運動鍛煉、飲食、戒煙、用藥指導、心理7個方面的健康教育。兩組的干預方式主要在電話溝通和在門診復查中進行，健康教育的方式包括：觀看COPD疾病健康教育光盤、發放自指導的健康教育手冊、由呼吸科專科醫師和主管護師進行授課。對照組接受常規健康教育，但在次數上沒有嚴格限制，責任護士可根據患者的病情、意愿、接受能力進行干預。干預組采用跨理論模型的干預方法。跨理論模型將人的行為轉變進程分為5個重要階段：前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段[7]。(1)首先根據《行為改變階段問卷》評估患者所處的行為階段。(2)根據每例患者不同的階段進行有針對性的干預，連續干預6個月，每個月1～2 次，每次25～40 min，干預時間一般選擇15:00以后。①前意向階段：此階段患者沒有改變生活習慣的意愿，詢問沒有改變意愿的原因，幫助其樹立行為改變的意向。講解COPD自我管理的目的、意義；告訴和指導患者生活質量和心理狀況會直接影響治療的效果；講解獲取COPD自我管理知識與技能的途徑，如專家、呼吸科門診、網絡咨詢平臺、互聯網、書籍等；同時向家庭照護成員講解患者改變生活習慣的重要性。②意向階段：了解患者行為改變積極與消極方面的原因，幫助患者克服矛盾心理，使其正確認識進行自我管理的益處；幫助患者繼續學習COPD自我管理的相關知識，主要包括氧療、呼吸肌功能鍛煉、運動鍛煉、飲食、戒煙等方面。主要通過舉辦COPD健康教育講座、發放GOPD健康教育手冊、播放音像制品等方法讓患者了解改變生活方式的重要性；積極鼓勵患者做出“強化疾病自我管理行為”的承諾。③準備階段：進一步指導患者掌握關于COPD自我管理的相關知識與技能；鼓勵患者采取對策，增強自我管理意識、強化行為改變的承諾；根據患者的現狀與家庭成員討論當前疾病的情況，并以此為基礎制訂可行的計劃，避免過多行為改變而產生的負面影響，介紹積極獲得他人幫助的途徑。④行動階段：了解患者遇到的困難，指導患者充分利用身邊可用的幫助性資源獲取最大幫助；指導患者主動避開不良的誘因與刺激，增加能促進健康行為改變的暗示，幫助患者加強自我監控，樹立新目標，掌握解決問題的辦法；鼓勵和監督患者遵循制訂的計劃，開始在氧療、戒煙、呼吸肌鍛煉、飲食、心理、運動和服藥等方面轉變自身的生活方式。⑤維持階段：對患者行為改變取得的效果進行精神或物質獎勵；鼓勵患者感受進行長期堅持改變行為前后生活質量和心理狀況的改變，激發患者堅持的積極性，同時鼓勵患者感受生活的實際意義，并且隨訪監督。

1.2.2質量控制 干預方案邀請醫院呼吸內科的相關臨床專科醫生和護理專家進行指導修訂。同時在制訂方案時安排好干預的時間表，以利于干預按計劃順利進行。所有研究對象均采用一對一的指導交流，并且盡量以中性無暗示的方式說明每個干預項目的內容。

1.2.3研究倫理 研究前充分說明研究的目的、方法、過程、時間，研究對象自愿參加，簽署參與研究同意書。本研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2.4觀察指標 (1)一般資料調查表：包括研究對象的性別、文化程度、住院次數、經濟收入、醫療保險、病程等。(2) BODE指數評分工具：包含4個指標，分別為體質量指數(B)、氣流阻塞程度(O)、呼吸困難程度(D)、運動能力(E)；按照CELLI等提出的方法計算，總分0～10，評分越高說明患者情況越差。①體質量指數(BMI):BMI=體質量/身高2(kg/m2)。體質量測量時所有患者空腹排尿，統一穿病房病員服，脫鞋，值取到0.5 kg。身高測量時，患者赤腳和兩腳并攏，值取到0.5 cm。BMI ≤21 kg/m2為1分，BMI >21 kg/m2為0分。②肺功能測試：利用肺功能儀測量第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)，≥65為0分，50～64為1分，36～49為2分，≤35為3分。③呼吸困難量表(MMRCdyspned scale)：評價患者呼吸困難程度，是由英國醫學研究委員會制定。0～1級為0分，2級為1分，3級為2分，4級為3分。④6 min步行距離(6MWD)：選擇50 m的路線進行，嘗試6 min內走出盡可能遠的距離。6MWD≥350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2分，≤149 m為0分。(3)COPD嚴重程度分級[2]：Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%，FEV1%pred≥80%；Ⅱ級(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1%pred<80%；Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1%pred<50%；Ⅳ級(極重度)FEV1/FVC<70%，FEV1%pred<30%。(4)行為改變階段問卷：來源于美國癌癥預防中心(Cancer Prevention Researc H Center CPRC)，該問卷只有一個條目。本研究設計的評估條目為：“在日常生活中，您是否對自己的飲食、氧療、戒煙、呼吸肌功能鍛煉、運動等生活方式進行調整，從而提高自己的生活質量？”。選擇項目包括：①沒有，也沒有準備在接下來的6個月內這么做；②目前沒有，但準備在接下來的6個月內開始；③目前沒有，但準備在接下來的30 d內開始；④是的，但進行自我管理還沒達到6個月；⑤是的，自我管理已經堅持了6個月以上。選擇1～6項目對應的行為改變階段分別為：前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段。

2 結 果

2.1兩組研究對象干預前基線資料比較 干預前兩組BMI、FEV1%pred、MMRC、6MWD、BODE指數、行為計劃階段選項比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2；兩組COPD嚴重程度分級例數差異均無統計學意義(χ2=5.291，P>0.05)；其中輕度共4例(干預組1例，對照組3例)；中度共83例(干預組44例，對照組39例)；重度共8例(干預組2例，對照組6例)；極重度共2例(干預組2例，對照組0例)。

表2 兩組研究對象干預前BODE指數各指標以及行為改變計劃選項比較

2.2兩組研究對象干預后各指標值比較 采用兩獨立樣本非參數檢驗，干預后3個月，干預組的6MWD得分高于對照組，差異有統計學意義(Z=-2.529，P<0.05)；干預后6 個月，干預組除BMI指標外，FEV1%pred值、6MWD值、行為計劃階段選項得分均高于對照組，差異均有統計學意義(Z=-4.15，P<0.05；Z=-2.513，P<0.05)；MMRC 、BODE指數低于對照組，差異均有統計學意義(Z=-2.009，P<0.05；Z=-4.914，P<0.05)，見表3。

2.3兩組研究對照干預前后的組間比較 采用多相關樣本非參數檢驗(傅萊德曼檢驗)，干預組的BMI、FEV1%pred、MMRC、6MWD、BODE指數在干預前、干預后3個月、干預后6個月3個時間點比較差異有統計學意義(χ2=14.923,17.167,6.462,20.577,30.376;均P<0.05)，見表4。對照組BMI在干預前、干預后3個月、干預后6個月3個時間點比較上，差異有統計學意義(P<0.05)，但FEV1%pred、MMRC、6MWD、BODE指數、行為計劃階段選項得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組干預前后BODE指數各指標、行動計劃階段選項結果比較

表4 對照組干預前、干預后3個月、干預后6個月BODE指數各指標比較

表5 干預組干預前、干預后3個月、干預后6個月BODE指數各指標比較

3 討 論

3.1BODE指數在老年COPD患者中的應用現狀 BODE主要能反映患者的肺功能、呼吸狀態、運動能力以及體質量，4個指標對COPD的評估全面、準確，是衡量COPD患者康復效果以及生存質量的敏感指標[8]。從另一方面來講， BODE作為評價指標，測量簡便,易于掌握。作者在研究中，將BODE指數作為COPD患者跨理論模型干預的評價指標，研究結果表明，BODE指數能夠很好地反映跨理論模型對改善COPD患者運動能力、肺功能的良好療效。由此可見，BODE指數是反映跨理論模型的可靠指標，而跨理論模型對BODE指數的改善也說明合理的護理干預對促進COPD患者的康復是有效的。

3.2基于跨理論模型的干預對老年COPD患者BODE指數的影響 本研究結果表明，以跨理論模型為理論基礎，對COPD患者實施護理干預3個月和6個月后，除了在BMI方面，患者的BODE指數的總分以及其他4項有了一定的改善，對BODE指數的影響優于對照組。有研究表明， DOSE指數與COPD患者癥狀管理呈正相關，與自我效能呈負相關[9]，同時，依據跨理論模型的健康教育能顯著地提高COPD患者的自我管理能力[10]。跨理論模型認為個體的行為變化是一個連續的過程，根據不同患者的不同行動階段采用不同的行為轉換策略，讓患者根據自己的意愿主動參與行為改變計劃，使得患者自我管理疾病的信息增加。既往研究表明根據跨理論模型制訂的干預方案對于改善患者的病情和生活質量有一定的作用[11-12]。在干預過程中，研究者通過對患者氧療、呼吸肌功能鍛煉、運動鍛煉、飲食、戒煙、用藥、心理7個方面的健康教育，不斷鞏固和強化患者的COPD自我管理的知識，使患者從根本上認識到自我管理對COPD病情控制及生活質量的重要意義，說明跨理論模型能在一定程度上提高患者對出院長期治療的依從性，幫助患者改善不健康的生活方式，這研究結果也與申梅芳[11]的研究一致。

通過跨理論模型進行階段性的個性化健康教育，能為發展和完善COPD患者健康教育計劃提供實踐依據，促進老年COPD患者建立及維持健康行為的目的，改善患者的BODE指數，最終對病情的控制以及提高生活質量有重要的意義。