消化專科重癥監護室541例住院患者特點分析

張 寅,張艷梅,楊 敏,陳琳琳,何 燕,陳東風,肖 瀟

(陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所消化內科， 重慶 400042)

消化專科重癥醫學是醫學領域逐步形成的一門新興學科，近幾年發展迅速。本科作為重慶市首家、全國較早成立的消化專科重癥監護病房(Gastroenterology Intensive Care Unit，GICU)，目前已成為重慶市規模大、設施較全、技術水平均較領先的新興的消化重癥醫學臨床、科研和教育平臺。GICU收治的急危重患者年齡跨度大、疾病譜廣。為了解GICU患者來源、疾病構成比、危重情況、治療方法及效果，現對1年來GICU的收治患者進行回顧性分析，旨在為提高消化專科醫生的搶救水平、建立專業的GICU醫護團隊提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年11月至2016年10月本院541例GICU患者的臨床資料，其中，男363例，女178例；患者年齡16～95歲，平均56歲，其中小于45歲的119例(22.00%)，45～65歲的217例(40.11%)，>65歲的205例(37.89%)。

1.2方法 采用回顧性分析方法，對541例GICU患者的主要來源、平均住院時間、疾病構成、特色技術及治療轉歸等進行分析。

1.3GICU的臨床救治

1.3.1常規處理 患者進入GICU后進行吸氧、心電、血壓、氧飽和度監測，記錄出入量、快速建立靜脈通道，常規進行持續動脈血壓監測(若有CVC，同時動態檢測CVP)。

1.3.2評估

1.3.2.1護理評估 (1)血管通路評估：若患者血管條件不佳，需及時和家屬溝通，入院2 h內留置CVC或PICC。(2)壓瘡評估:形成文字記錄，必要時拍照留底，及時告知家屬且簽署知情告知書。(3)各種管道評估：認真查看，形成文字記錄，及時告知家屬，并簽署知情告知書。

1.3.2.2醫療評估 (1)意識評估：格拉斯昏迷評分量表(Glasgow Coma Scale，GCS)。(2)內環境評估：通過床旁血液分析儀，初步評估體內酸堿、電解質、腎功能、心功能、肺功能等情況。(3)疾病的評價：①上消化道出血時通過Glasgow-Blatchford評分及Rockall評分(內鏡前、內鏡后)，來評價疾病的危重程度及死亡風險，決定是否進行治療干預；②急性胰腺炎時通過APACHEⅡ評分、Ranson評分及CTSI評分來評估其嚴重程度，以指導進一步的治療；③終末期肝病時通過MELD評分來預測患者的病死率。(4)營養評估：用NRS 2000標準評估患者是否存在營養不良，通常使用Harris-Benedict公式計算出其每日所需熱量，進行精準營養支持。

1.3.3綜合治療

1.3.3.1全面、規范、標準的藥物治療 特立加壓素、生長抑素、耐信(80+8方案)、腸外營養、腸內營養、鎮靜鎮痛、三腔二囊管壓迫止血、下消化道出血行半濃度瀉藥腸道準備。

1.3.3.2盡早、安全的檢查及治療 上消化道出血的患者于入院6 h內完善腹部增強CT。入院24 h內完成胃鏡檢查，但需排除重度貧血、高齡、心肺功能欠佳等因素，病情緊急隨時開展床旁胃鏡。針對靜脈曲張破裂出血行內鏡下套扎術、硬化劑注射術、組織黏合劑注射術等以及頸內靜脈肝內門腔分流術(TIPS)。非靜脈曲張的消化道出血：行胃鏡下噴灑藥物止血、電凝止血、鈦夾夾閉止血、OTSC夾閉止血等方法止血。

1.3.4在數字減影血管造影(DSA)下行栓塞以止血。

1.3.5急性重癥胰腺炎 除常規藥物外，無創或有創呼吸機支持呼吸、床旁CRRT、床旁超聲引導下腹腔穿刺引流、72 h內胃鏡引導安置鼻腸管行腸內營養、NOTES技術為引導清除胰腺壞死組織。

1.3.6重癥肝病或終末期肝病 積極開展非生物型人工肝(血漿置換)，聯合血液濾過或(和)膽紅素吸附等治療。

1.3.7加強與外科協助 為挽救患者生命贏得時間。

2 結 果

2.1GICU患者的來源 消化內科門診收入202例(37.34%)；急診科收入225例(41.59%)；消化內科普通病房轉入75例(13.86%)；其他科室轉入39例(7.21%)。

2.2GICU患者的疾病構成與病種分布 前6位的疾病依次是：肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血[125例(23.11%)]、消化性潰瘍并出血[122例(22.55%)]、其他原因消化道出血[96例(17.74%)]、急性胰腺炎[72例(13.31%)]、內鏡下治療或介入術后轉入[9例(1.66%)]、肝衰竭[9例(1.66%)]，其他[108例(19.96%)]包括腸梗阻、晚期惡性腫瘤、心肺功能不全等，病種涉及多學科多專業。

2.3GICU的重大檢查及治療 床旁內鏡下止血125例、CVC 137例、PICC 153例、有創呼吸機7例，無創呼吸機5例、血漿置換21例、血液濾過11例、腸內營養62例、ABP監測118例、CVP監測27例、膀胱壓監測6例、床旁引產2例。

2.4GICU患者的轉歸 總體病死率顯著降低，尤其是肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血的搶救成功率達95%以上，病死率遠低于平均水平。非靜脈曲張的消化道出血及急性胰腺炎無死亡病例(表1)。

表1 GICU患者的轉歸[n(%)]

3 討 論

危重病醫學自20世紀70年代中期起步，90年代后快速擴張，其顯著特點是重癥監護病房( intensive care unit,ICU)的建立[1-2]。ICU是集中搶救危重患者的場所，由于ICU技術力量集中，嚴密觀察能及時發現問題和及時救治，從而防止或減少了并發癥，降低了病死率。作為重慶市首家GICU，成立以來搶救了大量的消化系統急危重癥患者，收治患者覆蓋重慶市各區縣及周圍省市，在急性消化道大出血、重癥胰腺炎、肝衰竭等疾病的救治方面在本地區處于領先水平。

3.1通過本研究可見，GICU患者的平均住院時間僅為3.9 d，遠低于本科普通病房患者的平均住院時間(7.0 d)，患者來源包括急診科、本科門診、本科普通病房轉入及其他科轉入，其中急診科收入及他科轉入占幾乎一半的比例，說明GICU在短期內已得到了大家的認可，急診科及全院其他科室醫生對GICU的支持力度是較大的。

3.2GICU收治的患者主要的疾病是肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍并出血、急性胰腺炎，分別占23.11%、22.55%、13.31%；我國乙型肝炎患者多，乙型肝炎早期無任何癥狀，許多乙型肝炎患者以食管胃靜脈曲張破裂出血為首發癥狀，故肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血的患者較多[3]。現代生活節奏快、壓力大，生活、飲食不規律，吸煙、飲酒是引起消化性潰瘍的誘因；同時隨著心腦血管疾病患者不斷增多，因口服NSAID類藥物導致消化道出血的患者的相應增多[4]。本科收治的消化道出血患者中，因口服NSAID藥物為病因的比例占到47%，且以老年患者居多[5]；隨著我國經濟的發展，人民生活水平得到明顯提高，飲食結構中高脂飲食所占比例也越來越大，高脂血癥為病因的胰腺炎在逐漸增多[6]，而膽石癥的比例有所下降。

3.3治療效果方面，出院或轉入普通病房占90.00%以上，出院后部分患者長期在本科門診隨訪，生活質量較高，與FRICK等[7]的報道相吻合；病死率極低，僅為0.74%，這得益于GICU強有力的監測、治療手段[8]。

3.4從死亡的病種來看，其中2例為惡性腫瘤晚期的患者，死亡是不可避免的。另外2例中，1例為肝衰竭，該患者在肝衰竭的基礎上并發心衰竭而死亡，因此對于肝衰竭的患者，除了其肝臟功能本身的問題外，還存在全身多器官衰竭的情況，需針對全身器官衰竭的情況進行處理；另1例為肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血，該患者是在第1次出血停止后，再次因消化道大出血而死亡，筆者的經驗是，對于肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血的患者，在首次出血得到控制后，應及時行內鏡下治療、TIPS或外科手術治療預防再出血。

通過本文可以看到，對消化重癥患者積極搶救及治療可提高好轉率，降低病死率；建立一支專業消化重癥醫學團隊有重要的價值。本科GICU收治的患者除了本身消化系統疾病以外，常常合并有呼吸、循環功能不穩，代謝紊亂，腎功能不全；病情危重，病死率較高[9]。這就要求GICU醫護人員必須是復合型人才，除具有消化科專業知識外，對于其他科的常見疾病的診治與處理也要有一定的了解，最好是經過ICU培訓，并取得ICU資質的[10]。因此，作為GICU，既要保持消化專科診療特色，也要突出重癥醫學的優勢，特別強調多器官功能保護及功能不全器官的支持治療[11]和全身綜合治療。在GICU充分利用先進治療手段，對生命功能進行連續、動態、及時的監測，系統、全面的進行救治[12]。對涉及其他科的病例，要加強與專科的聯系，以及早作好專科處理，提高危重患者的搶救成功率及生存質量。