長期補充維生素D對2型糖尿病患者冠狀動脈鈣化的影響

喻佛定

(湖北省武漢市中心醫院內分泌科 430000)

2型糖尿病(T2DM)發病與胰島素抵抗密切相關，表現出血糖上升等現象。近年來有研究發現維生素D缺乏對血糖、胰島素水平有所影響，可能損傷心血管系統，增加高血糖、高血壓等發生風險[1-2]。對T2DM患者來說，機體維生素D缺乏會導致患者對外源性胰島素反應能力降低，給予維生素D補充可有效糾正[3-4]。維生素D為脂溶性類固醇衍生物，主要包括膽鈣化醇、麥角鈣化醇等種類，在調節鈣磷濃度上有重要作用。BHANDARI等[5]研究表明維生素D缺乏會增加冠心病等心血管疾病發生概率，其作用機制尚不明確，可能與維生素D缺乏促冠狀動脈鈣化有關。目前關于維生素D缺乏對T2DM患者胰島素抵抗及其他相關生化指標的影響相關報道較多，但關于維生素D與冠狀動脈鈣化的研究尚少，維生素D對T2DM患者冠狀動脈鈣化的影響相關報道更少。本研究通過對照研究分析維生素D長期補充對T2DM患者冠狀動脈鈣化的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2014年1月至2017年3月就診的T2DM患者80例，納入標準：符合T2DM診斷標準[6]，病程不超過10年；肝、腎功能正常；配合度高。排除標準：已確診的維生素D缺乏者；惡性腫瘤；近期半年內有維生素D干預史者；正應用維生素D、鈣劑者；骨質疏松；凝血系統異常、自身免疫性疾病；激素類藥物使用者；資料不全者。80例T2DM患者中男41例，女39例，年齡50～74歲，平均(62.86±3.72)歲。隨機數字表格法將患者均分為觀察組與對照組，每組40例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2低維生素D判斷標準 血清25羥基維生素D3[25-(OH)D3]<25 nmol/L判定為低維生素D。

1.3治療方法 對照組采取常規降糖藥物口服、飲食干預治療，且根據情況對癥處理，如高血壓者給予降壓治療。觀察組在對照組基礎上加以維生素D補充治療：骨化三醇膠丸(批準文號H20140598)0.5 μg/d口服，每天2次，干預6個月。

1.4檢測方法 治療前、治療6個月后分別于清晨空腹采集兩組患者肘靜脈血6 mL，3 000 r/min離心5 min，通過羅氏P800全自動生化分析儀測定空腹血糖(FPG)水平；液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；通過免疫散射比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；化學發光法測定空腹胰島素(FINS)水平，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5；酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清25-(OH)D3水平，試劑盒由英國IDS公司提供。另外記錄兩組患者治療前后身高、體質量，計算體質量指數(BMI)。

1.5冠狀動脈鈣化積分檢查 使用美國GE公司的64層螺旋CT掃描機，電壓、電流分別為120 kV、200 mA，層厚2.5 mm，螺距1.3～1.5，重建層厚3 mm，各圖像于75%RR間期觸發。依據Agatston方法評價冠狀動脈鈣化，CT值130 HU及以上、面積1 mm2及以上的病灶判斷為鈣化。鈣化積分為鈣化密度因子(f)與鈣化灶面積的乘積；病灶CT峰值130～200 HU時，f=1；CT值峰值201～300 HU時，f=2；CT值峰值301～400 HU時，f=3；CT值峰值400 HU以上時，f=4。利用專用軟件對冠狀動脈各分支鈣化面積、積分自動計算，統計冠狀動脈總鈣化積分(即各分支鈣化積分之和)。

2 結 果

2.1基線資料 兩組患者性別構成、年齡、病程、低維生素D比例差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較±s)

表2 兩組患者治療前后相關指標比較±s)

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與對照組比較

2.2治療前后血液生化指標變化 與治療前比較，兩組患者治療后FPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI均明顯下降，25-(OH)D3水平明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療后FPG、HbA1c、hs-CRP、HOMA-IR、BMI均明顯低于對照組，25-(OH)D3水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3治療前后冠狀動脈鈣化積分變化 與治療前比較，兩組患者治療后冠狀動脈鈣化積分均明顯下降(P<0.05)；觀察組患者治療后冠狀動脈鈣化積分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4不同25-(OH)D3水平患者患者療效比較 血清25-(OH)D3<25 nmol/L患者治療后FPG、HbA1c、hs-CRP、HOMA-IR、BMI、冠狀動脈鈣化積分均明顯低于25-(OH)D3≥25 nmol/L者(P<0.05)，見表4。

2.5相關性分析 血清25-(OH)D3與FPG、HbA1c、hs-CRP、HOMA-IR、BMI、冠狀動脈鈣化積分均呈正相關(P<0.05)，見表5。

表3 兩組患者治療前后冠狀動脈鈣化積分比較±s，分)

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與對照組比較

表4 不同血清25-(OH)D3水平患者維生素D補充前后相關指標比較±s)

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與對照組比較

表5 血清25-(OH)D3水平與相關指標的相關性

3 討 論

越來越多的研究表明維生素D缺乏與T2DM發生、發展密切相關，但關于其機制尚不清楚，可能與維生素D缺乏影響胰島B細胞功能、提高胰島素抵抗能力有關[7]。由于T2DM好發于老年人群，受年齡大、體質差等影響，易發生骨質疏松現象，進而出現血清25-(OH)D3水平低現象[8]。對此需及時補充維生素D，以降低胰島素抵抗，促機體血糖穩定。本研究結果顯示，相比常規飲食干預、降糖藥物口服患者，加以維生素D長期補充的患者治療6個月后血糖相關指標改善更顯著，與汪曉紅等[9]研究結果基本相符。提示除了常規降糖干預外，維生素D長期補充能更好地控制患者血糖水平，其機制可能為：維生素D通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，促使胰島素抵抗下降，同時它也能保護胰島β細胞免疫損傷，促糖脂代謝。本研究觀察組加以維生素D補充后HOMA-IR、BMI下降更明顯的結果證實這一點，與周潔等[10]研究結果一致。提示維生素D補充能有效降低T2DM患者胰島素抵抗。

陳寬林等[11]研究表明補充維生素D(阿法骨化醇)不僅能改善T2DM患者胰島β細胞功能，降低胰島素抵抗，而且還能調節血糖代謝、抗炎及減輕氧化應激反應。目前臨床公認炎癥因子參與T2DM發生、發展過程，hs-CRP為急性炎癥時相蛋白，其水平和外周動脈病變臨床常用于血管內皮細胞功能損傷判斷[12]。本研究結果發現維生素D補充6個月后T2DM患者血清hs-CRP水平下降更明顯，提示維生素D能抑制hs-CRP產生，但關于其機制尚不明確。25-(OH)D3為人體維生素D重要存儲形式，血液中可被檢測到，操作簡單。焦昌安等[13]研究表明25(OH)D水平與冠狀動脈鈣化積分負相關，維生素D缺乏可誘導冠狀動脈硬化發生。T2DM被公認為是心血管事件發生高危疾病之一，而T2DM患者維生素D缺乏發生率較高[14]。為此觀察維生素D對T2DM患者冠狀動脈鈣化的影響十分必要。本研究結果顯示維生素D補充后T2DM患者冠狀動脈鈣化積分改善明顯，分析其原因：25-(OH)D3對動脈血管壁直接作用，可降低其炎癥激活因子核因子-κB活性，減少泡沫細胞形成；維生素D對腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性有一定的調節作用，可抑制鈣離子外流。當維生素D缺乏時上述作用下降，易造成血管硬化、鈣化[15]。同時維生素D缺乏會增加糖尿病、高血壓等發生風險，而其均為動脈硬化危險因子，經由上述危險因子可間接導致動脈硬化鈣化。汪曉紅等[9]研究表明維生素D長期補充對治療前血清25-(OH)D3水平低于25 nmol/L的T2DM患者來說，血糖、胰島素抵抗改善相比25～<50、≥50 nmol/L更明顯，這表明血清25-(OH)D3水平低于25 nmol/L的T2DM患者對維生素D補充更敏感，本研究結果與之基本相符。另外，相關性分析發現血清25-(OH)D3與FBG、HbA1c、hs-CRP、HOMA-IR、BMI、冠狀動脈鈣化積分均正相關。可見對治療前血清25-(OH)D3水平較低的T2MD患者來說，補充維生素D能更顯著提高血清25-(OH)D3水平，更好的降低胰島素抵抗，促進血糖穩定。其中血清25-(OH)D3與冠狀動脈鈣化積分正相關結論與焦昌安等[13]研究相反，這是因為研究角度不同，該學者直接分析維生素D不足(未補充維生素D)與冠狀動脈鈣化積分的關系，而筆者從治療前血清25-(OH)D3低，經維生素D補充后其水平顯著上升方面著手。

綜上所述，長期補充維生素D能明顯提高T2DM患者血清25-(OH)D3水平，能更好地改善胰島素抵抗，且具有抑炎、減輕冠狀動脈鈣化等作用，有利于血糖良好控制。但本研究也有不足之處：樣本例數少，隨訪時間不長，且未對T2DM患者是否發生心腦血管疾病及其對冠狀動脈鈣化程度的影響提及，有待日后通過大樣本、多中心研究進一步分析。