Brilliance iCTA與DSA在診斷頸內動脈狹窄方面的對比分析*

劉躍輝，劉海萍，黎雨衫，林一諾，趙宏森，王慧宇，張東威△

(1.內蒙古民族大學附屬醫院神經內科，內蒙古通遼 028000；2.內蒙古民族大學生命科學學院，內蒙古通遼 028000；3.內蒙古民族大學附屬醫院影像科，內蒙古通遼 028000)

動脈粥樣硬化斑塊的脫落及管腔重度狹窄是導致缺血性腦卒中(ischemic cerebral stroke，ICS)的主要因素。2017年頸動脈狹窄診治指南指出有25.0%～30.0%的頸動脈狹窄與ICS的發病密切相關[1]。因此，檢測和評價頸動脈的狹窄程度，并選擇合適的治療方案(藥物、頸動脈內膜剝脫術及CAS治療)，從而降低其發病率和病死率，顯得尤為重要。隨著CT影像學的不斷發展，CTA與數字減影血管造影(DSA)在診斷腦血管狹窄方面一致性較高[2-3]，但是隨著臨床對CTA成像分辨率要求的不斷提高，多排CT的轉速使滾珠軸承的承受能力逐漸接近極限，其錐形線束偽影和邊緣效應的問題更加嚴重，同樣32排及64排CT的也存在上述問題[4]。近幾年出現的256層Philips Brilliance iCT，又稱極速CT，是在螺旋CT的基礎上的又一次技術革新，與64層CT相比僅需要2.8 s時間就能夠一次完成從主動脈弓到顱頂范圍的掃描，同時進一步減少了放射劑量。本文以DSA為參考標準，探討Brilliance iCTA在診斷頸內動脈狹窄中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 內蒙古民族大學附屬醫院2013年1月至2018年1月收治的39例缺血性卒中的患者，患者入院后行iCTA與DSA檢查。納入標準：(1)符合第四屆全國腦血管病學術會議診斷標準；(2)有腦梗死或腦缺血特征的臨床表現；(3)出現癥狀后的48 h內行頭顱CT或MRI/MRA檢查；(4)意識清楚，對研究知情并簽署知情同意書；(5)以頸部血管彩色超聲、顱內血管彩色超聲發現顱內外血管狹窄的患者。排除標準：心房纖顫、感染性心內膜炎等導致的心源性腦栓塞的患者。所有患者均于入院2周內行主動脈弓+DSA血管造影和頭頸聯合iCTA的檢查。本研究由內蒙古民族大學附屬醫院倫理委員會審核通過。39例患者中男27例，女12例，年齡40～77歲，平均(59.7±9.5)歲，頭暈伴一側肢體障礙15例，言語笨拙伴肢體障礙10例，單純言語笨拙3例，單純頭暈8例，TIA發作3例。

1.2方法

1.2.1頭頸聯合iCTA掃描與血管成像 掃描方式：采用Philips Brilliance iCTA先行常規頭部CT平掃，掃描參數：軸掃Jog模式，管電壓80 kV，管電流150 mAs，層厚5.0 mm，矩陣512×512。采用雙筒高壓注射器注射非離子型對比劑60 mL(碘普羅胺370 mg I/mL)，注射速率5 mL/s，隨后以相同速率注射生理鹽水20 mL，注射后即刻掃描，掃描間隔4 s，共掃描52 s，曝光次數13次，覆蓋面積5 mm×32 mm。數據處理：在EBW工作站選擇動脈期掃描圖像，重建iCTA圖像。采用后處理技術軟件包進行容積再現重建(volume rendering，VR)、多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)、曲面重建(curvedplanar reconstruction，CPR)、最大密度投影重建(maxi-mum intensity projection，MIP)對圖像進行后處理。

1.2.2DSA 應用Philips FD-20血管造影機和經股動脈Seldinger穿刺技術行DSA檢查。使用電動高壓注射器注射碘普羅胺(含碘量為370 mg/mL)。將豬尾導管放于主動脈弓處，抽出導絲后實施血管造影，注射造影劑的劑量為20 mL，以15 mL/s的速率注射；將造影導管頭端放于頸總動脈近端血管內進行造影，注射造影劑的劑量為7 mL，以5 mL/s的速率進行注射；將造影導管頭端放在鎖骨下動脈近端進行椎動脈造影，注射造影劑的劑量為7 mL，以5 mL/s的速率進行注射。頸內動脈采取前后位及側位造影。

1.2.3iCTA及DSA頸動脈狹窄診斷標準 應用北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(NASCET)[5]狹窄分級法進行動脈狹窄率的測定，測得橫斷面上最狹窄部位的直徑(N)和遠端正常血管的直徑(D)，然后運用公式進行計算：狹窄率=(1-N/D)×100%。將血管狹窄程度分級為：無狹窄(狹窄率為0)、輕度狹窄(狹窄率≤29.0%)、中度狹窄(狹窄率為30.0%～69.0%)、重度狹窄(狹窄率為70.0%～99.0%)和完全閉塞。

1.2.4檢查結果評價 圖像結果由2名經驗豐富的放射科醫生采用雙盲法閱片并作出診斷,由專人對iCTA和DSA的結果進行對照，并做好登記。

1.3統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，以DSA檢查結果為參考指標，以診斷頸內動脈的狹窄率30.0%、70.0%為界[6]，探討iCTA診斷頸內動脈C1段動脈狹窄的靈敏度、特異度、假陽性率和假陰性率。并對比iCTA與DSA在動脈狹窄檢出率中差異是否具有統計學意義。再以DSA診斷的結果為因變量，iCTA診斷的結果為自變量，進行統計回歸分析。

2 結 果

2.1CTA與DSA對不同程度頸內動脈C1段狹窄診斷的符合情況 DSA檢查的(39例)78支頸內動脈C1段統計結果為：未見狹窄的占58.9%(46/78)，完全閉塞占3.8%(3/78)，狹窄而非閉塞占37.2%(29/78)。iCTA檢查與DSA完全一致的共74支，占94.9%；以DSA檢查結果為參考指標，iCTA診斷頸內動脈C1段狹窄率≥30%及≥70%的診斷符合率分別為93.7%和95.2%；再以DSA檢查結果為因變量，iCTA檢查結果為自變量，進行統計回歸分析顯示：在評價頸內動脈(C1段)狹窄率方面，iCTA與DSA的檢查結果呈正相關(R=0.95，P<0.01)；iCTA與DSA在檢測頸內動脈C1段狹窄檢出率差異無統計學意義(表1～3)。

表1 iCTA與DSA對頸內動脈C1段狹窄診斷符合情況

DSA診斷輕度狹窄2支，iCTA診斷為正常；DSA診斷中度狹窄2支，iCTA診斷為重度狹窄1支、輕度狹窄1支

2.2iCTA 與 DSA 顯示腦供血動脈狹窄情況比較 在iCTA-MRP圖像上可清楚的顯示腦供血動脈狹窄的具體情況，而且能顯示狹窄處斑塊的大小、數目、形狀和性質。而DSA圖像雖然可清楚的顯示腦供血動脈的狹窄，但是動脈粥樣板塊的顯示上卻較差(圖1、2)。

表2 iCTA與DSA對39例78條頸內動脈C1段血管狹窄或閉塞的評價(支)

表3 以DSA為金標準對iCTA診斷頸內動脈C1段的中、重度狹窄的診斷評價

A、B：iCTA圖像顯示R-ICA起始部閉塞；C：DSA圖像顯示R-ICA起始部閉塞(圖所示的白色箭頭)

圖1同一患者的R-ICA的影像學檢查

A：CTA圖像顯示L-ICA起始C1段的輕度狹窄；B:DSA圖像顯示L-ICA起始C1段的中度狹窄

圖2同一患者的L-ICA影像學檢查

3 討 論

缺血性卒中的發病率隨著我國社會經濟的快速發展和人口老齡化的到來呈現逐年上升的趨勢[7]，已占到卒中的80.0%。大量的文獻報道頸動脈狹窄是同側頸內動脈供血區ICS發生的重要原因，而且頸動脈狹窄與ICS的預后關系密切[8]。以往診斷頸動脈狹窄的金標準為DSA檢查，但是它有高風險、高消耗、高放射量等缺點，不易被患者接受。近年來有關CTA和DSA診斷頸動脈狹窄符合率方面的研究已有一定的數量，尤其是在評價動脈狹窄及完全閉塞的方面，CTA與DSA的一致性較高[3,9]。256 層Philips Brilliance iCTA擁有普通螺旋CT無法比擬的優勢，iCTA與64層CT相比僅需要2.8 s時間就能夠一次完成從主動脈弓到顱頂范圍的掃描[10]；它還有后處理功能強大的Philips EWB 4.01工作站，有效地避開了鈣化斑塊、血管重疊及顱骨等影響[11]。iCTA主要有以下特點：(1)采用了氣墊軸承技術；(2)采用了動態四焦點技術；(3)運用了納米球面探測器技術；(4)運用迭代重建算法對圖像進行處理，不但獲得了較好的圖像質量，而且患者接受的放射劑量再一次下降[12]。所以說iCTA在降低放射劑量的同時又兼顧了擴大探測器覆蓋面積及增強掃描時間和分辨率[13]。

本研究對象為39例患有ICS的患者，通過頸部血管彩色超聲發現C1段血管狹窄或閉塞，同時行iCTA與DSA檢查。檢查結果發現78條頸內動脈起始段，未見狹窄的占58.9%(46/78)，完全閉塞占3.8%(3/78)，狹窄而非閉塞占37.2%(29/78)，iCTA檢查與DSA完全一致的共74支，占94.9%；狹窄水平與DSA檢查結果對比偏低的為3支，偏高為1支；以DSA檢查結果為參考指標，iCTA診斷頸內動脈C1段狹窄率≥30%及≥70%的診斷符合率分別為93.7%和95.2%；再以DSA檢查結果為因變量，iCTA檢查結果為自變量，進行統計回歸分析顯示：在評價頸內動脈(C1段)狹窄率方面，iCTA與DSA的檢查結果呈正相關(R=0.95，P<0.01)；評價頸內動脈C1段狹窄率大于或等于30.0%的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為92.6%、100.0%、100.0%、98.1%；在評價頸內動脈C1段狹窄率大于或等于70.0%的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為100.0%、98.3%、95.2%、100.0%；iCTA與DSA在檢測頸內動脈(C1段)狹窄檢出率中差異無統計學意義，進一步說明了iCTA對頸內動脈狹窄率的準確程度。同樣,BUERKE等[14]以DSA的診斷結果為“金標準”，通過CTA和DSA在頸動脈C1段狹窄程度的對比中認為，CTA在診斷顱外段頸內動脈狹窄時有較高的靈敏度、特異度及準確的陽性預測值和陰性預測值；頸內動脈的慢性閉塞在內科臨床上較常見，由于各種因素導致血容量下降時，往往引起對應顱內供血區的低灌注而出現梗死，必要時給予閉塞的頸內動脈開通術，降低遠期缺血性卒中事件的發生率。TOEPKER等[15]以DSA為“金標準”，對比研究發現CTA診斷頸動脈閉塞的敏感度、特異度及準確性分別為100.0%、97.8%和97.9%。頸內動脈C1段血管腔的重度狹窄(即狹窄率≥70.0%)是頸動脈內膜剝脫術(CEA)及血管支架置入術的主要適應證[1]。本研究發現iCTA診斷頸內動脈C1段(狹窄≥70.0%)狹窄率的靈敏度、陰性預測值分別達到了100.0%，這就意味著iCTA在診斷重度頸內動脈C1段狹窄方面不會出現漏診。因此，筆者認為iCTA在頸內動脈重度狹窄術前評估中基本上可以取代DSA檢查，可減少患者的痛苦及住院費用。

雖然iCTA在診斷頸內動脈狹窄方面靈敏度、特異度較高，但在臨床上仍然可能會出現假陽性及假陰性的現象。本研究中有2例DSA檢查診斷為輕度狹窄而iCTA提示未見異常?？紤]原因：(1)快速成像時盡管能多角度成像，但輕度偏心型的狹窄還是有可能漏診[16]；(2)上臂靜脈注射對比劑時，頭臂靜脈、鎖骨下靜脈甚至與頸動脈伴行的靜脈對比劑濃度過高造成下頸段偽影干擾，導致動脈血管壁欠光滑，無法準確診斷是否存在管壁狹窄[17]，而給予追加生理鹽水或者調整觸發的時間后，就很好地解決了這一問題。本研究中有2例在DSA上顯示為中度狹窄，而在iCTA曲面重建技術的圖像上顯示為1例輕度狹窄，1例為重度狹窄。目前曲面重建技術主要用于主動脈弓上大血管的比鄰關系及將迂曲的血管在同一圖像上顯示出來，對動脈管壁斑塊的大小、鈣化顯示方面較有優勢，常常用來測量動脈血管的直徑[18]。但是在實際臨床工作中由于操作人員的疏忽，對CT圖像窗寬、窗距數值的調整不合理，導致一些混合斑塊不能充分的顯影，出現測量的偏差，有時與血管腔內的密度相似而導致血管狹窄測量偏低；也有時鈣化斑塊密度較高，特別是環型的鈣化斑塊在測量時容易出現血管狹窄偏高結果，此時要重新處理圖像，選擇合適的角度，適當地調整窗寬、窗距的大小，同時結合二維圖像的原始數值，就能清楚地顯示出實際血管狹窄情況，避免出現診斷偏差。

DSA技術雖然是診斷ICS血管狹窄的“金標準”，但是DSA有高風險、高消耗、高放射量等缺點，導致不易被臨床患者接受。而256層Philips Brilliance iCTA擁有普通螺旋CT無法比擬的優勢。同時，大量的臨床研究發現急性缺血性卒中血管內治療能否獲得良好的臨床預后很大程度上依賴于術前影像學技術的評估[19]，而CTA聯合CT灌注成像(CT perfusion,CTP)技術起到了重要作用，進一步說明了CTA在臨床中的重要性。