子宮內膜異位癥不孕患者雙鏡術后妊娠的相關因素分析

趙 寧,雷 勇

(哈勵遜國際和平醫院:1.婦科;2.普外一科,河北衡水 053000)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)是女性常見生殖系統疾病，常見于育齡期女性，病理表現為異位內膜周期性出血或附近組織纖維化，可形成異位結節，引起慢性盆腔痛、痛經、月經異常及不孕[1]。據統計，EMT患者中有40%左右合并不孕[2]。目前尚未明確其不孕機制，多認為EMT存在廣泛盆腹腔粘連及免疫、炎癥等病理改變，可通過解剖異常、孕激素抵抗、種植缺陷及異位囊腫等機制影響卵巢功能，抑制排卵，影響胚胎質量，增加不孕風險[3]。EMT雖為良性疾病，但在生物學上有浸潤特點，且根治效果差，復發率高，嚴重影響患者的生活質量及家庭和諧[4]。目前對EMT不孕患者首選宮-腹腔鏡聯合手術治療，但對EMT不孕患者術后妊娠的影響因素尚存在一定的爭議。基于此，為探討EMT不孕患者術后妊娠的相關影響因素，現對本院近年來收治的240例患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年2月至2015年4月本院行宮-腹腔鏡聯合治療的240例EMT不孕患者的臨床資料。納入標準：符合EMT診斷標準[5]；性生活正常，未避孕超過1年未孕；月經周期規律；有生育要求；男方無不孕因素；入院后均接受宮-腹腔鏡聯合手術治療；臨床及隨訪資料完整。排除標準：合并卵巢早衰、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征等排卵障礙性疾病者；合并嚴重心、肝、腎、肺器質性功能障礙者；合并子宮肌瘤者；合并影響妊娠的全身性疾病者；雙側輸卵管梗阻無法疏通者；男方精液檢查異常者；術前3個月內應用性激素類藥物者；術后行體外受精-胚胎移植者；合并凝血功能障礙者；臨床及隨訪資料不完整者。患者年齡22～38歲，平均(29.5±4.1)歲；EMT分期：Ⅰ期83例，Ⅱ期71例，Ⅲ期44例，Ⅳ期42例；不孕年限1～8年，平均(4.1±2.2)年；其中術后妊娠142例，未妊娠98例。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均在月經干凈3～7 d后行宮-腹腔鏡聯合手術治療，術前均完善各項檢查，先行腹腔鏡手術，清除子宮內膜異位灶，剝離子宮內膜異位囊腫，松解盆腔粘連，修復雙側輸卵管，恢復盆腔解剖結構；然后行宮腔鏡探查術，排除子宮內膜病變，實施雙側輸卵管插管再通術，術畢常規沖洗腹腔，預防粘連，術后根據患者情況予以輔助用藥干預，并進行生育指導，根據患者要求應用促排卵藥物。

1.2.2研究方法 采集所有患者的病例資料及隨訪資料，包括年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、不孕時間、不孕類型、合并疾病、腹部手術史、術中輸卵管功能評估、病理分型、臨床分期、術后輔助用藥、促排卵治療等。所有患者均在術后或停止用藥1個月開始隨訪，采用電話隨訪、門診隨診的形式，進行臨床癥狀問詢及常規婦科檢查，跟蹤隨訪12～24個月，統計其妊娠率，并根據妊娠情況分為妊娠組與未妊娠組，比較兩組患者上述各因素的差異，并篩選有統計學意義的變量進行多因素分析。

2 結 果

2.1術后妊娠情況 240例患者術后隨訪12～24個月，平均(19.5±2.1)個月；其中術后妊娠142例，未妊娠98例，妊娠率為59.17%。

2.2妊娠組與未妊娠組基線資料比較 妊娠組年齡小于35歲、不孕年限小于3年、繼發性不孕所占比例均高于未妊娠組，其合并子宮腺肌病、有腹部手術史所占比例低于未妊娠組(P<0.05)，見表1。

表1 妊娠組與未妊娠組基線資料比較[n(%)]

2.3妊娠組與非妊娠組臨床病理資料比較 妊娠組腹膜型EMT所占比例高于未妊娠組，其臨床分期較未妊娠組早，輸卵管功能正常所占比例高于未妊娠組(P<0.05)，見表2。

2.4妊娠組與未妊娠組術后治療情況比較 妊娠組術后促排卵治療所占比例高于未妊娠組(P<0.05)，見表3。

2.5EMT不孕患者雙鏡術后妊娠影響因素多因素Logistic回歸分析 篩選單因素分析中有統計學意義的變量：年齡、BMI、不孕時間、不孕類型、腹部手術史、合并子宮腺肌病、臨床分期、病理分期、輸卵管功能、促排卵治療進入多因素回歸分析，以術后妊娠情況為因變量(未妊娠=0，妊娠=1)，以上述各因子為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、不孕時間、不孕類型、合并子宮腺肌病、臨床分期、輸卵管功能為影響患者術后妊娠的獨立危險因素(P<0.05)，病理分期則為其保護因素，見表4。

表2 妊娠組與非妊娠組臨床病理資料比較[n(%)]

表3 妊娠組與未妊娠組術后治療情況比較[n(%)]

表4 EMT不孕患者雙鏡術后妊娠影響因素多因素Logistic回歸分析

續表4 EMT不孕患者雙鏡術后妊娠影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討 論

EMT近年來發病率呈明顯逐漸上升趨勢[6]。且EMT引起不孕的機制較復雜，MARCELLIN等[7]發現，EMT可通過影響輸卵管、卵巢、盆腔環境導致不孕。首先，EMT異位子宮內膜病灶可破壞卵巢正常組織，影響卵細胞發育、成熟，隨著病變進展，卵巢異位內膜隨著月經周期在卵巢內形成巧克力血樣囊腫，引起卵巢周圍炎性反應，造成組織纖維化，促進卵巢與附近組織粘連形成。其次，卵巢異位囊腫形成后患者常伴卵巢皮質組織纖維化，導致卵泡顆粒細胞功能異常，影響激素水平調節，導致卵泡發育異常[8]。榮長仙等[9]指出，盆腔粘連、輸卵管梗阻均可影響排卵功能及卵泡正常發育，增加不孕風險。

目前宮-腹腔鏡聯合手術是治療EMT不孕患者的常用手段。嚴靜靜等[10]發現EMT不孕患者采用宮-腹腔鏡聯合手術可獲取較高的妊娠率。也有統計報道，EMT合并不孕患者宮-腹腔鏡聯合術后42個月累及妊娠率高達57%[11]。本研究中，240例患者均采用宮-腹腔鏡聯合手術治療，術后隨訪2年，患者妊娠率為59.17%，與上述報道結果一致。但對宮-腹腔鏡術后患者妊娠率的影響因素目前尚存在一定的爭議。既往認為，年齡、不孕類型是影響雙鏡術后患者妊娠率的獨立危險因素[12]。近期也有報道發現，病理因素對EMT不孕患者術后妊娠情況有一定的影響[13-14]。本研究結果顯示，年齡、合并子宮腺肌病、不孕時間、不孕類型、臨床分期、輸卵管功能為影響EMT不孕患者術后妊娠率的獨立危險因素，而病理分期為其保護因素，即年齡越大、不孕年限越長的患者，術后妊娠率越低，可能與隨著年齡的增長，卵子質量逐漸降低，EMT病程延長，導致妊娠率降低有關。同時臨床分期越高的患者術后妊娠率較低則主要與EMT臨床分期越高，盆腔疾病嚴重程度越高，對妊娠影響越大有關。因此必須重視EMT不孕患者的臨床降期治療，改善盆腔病變，提高患者術后妊娠的可能性。而不孕類型中則以原發性不孕患者術后妊娠率較低，分析其機制可能為原發性不孕患者病因較繼發性不孕更為復雜，且受到子宮內膜容受性及自身免疫因素的影響較大，而常規雙鏡手術無法解決自身免疫因素，導致術后妊娠率下降，因此必須重視糾正EMT不孕患者自身免疫功能，提升其妊娠率。此外，本研究還發現，輸卵管功能越好的患者術后妊娠率越高，與REGIANI等[15]研究結論相符。同時合并子宮腺肌病的患者妊娠結局差于單純EMT不孕患者，主要與子宮腺肌病患者子宮內膜腺體炎癥細胞浸潤程度高，干擾胚胎種植有關。而病理類型則為其保護因素，其中腹膜型EMT不孕患者術后妊娠率較高，深部浸潤型患者妊娠率較低，與早期研究[16]結論一致，可能與深部浸潤型EMT不孕患者盆腔病變程度高有關。

綜上所述，年齡、不孕時間、不孕類型、合并子宮腺肌病、臨床分期、病理類型等均與EMT不孕患者宮-腹腔鏡術后妊娠結局存在緊密聯系。年齡越大、不孕時間越長、臨床分期越高、合并子宮腺肌病的EMT不孕患者術后妊娠率越低，而腹膜型EMT不孕患者術后不孕風險較低。為提高EMT不孕患者術后妊娠率，必須積極控制上述危險因素，重視對合并上述危險因素EMT不孕患者的對癥干預及臨床護理。