組織因子改變對胰腺炎患者凝血系統的影響*

辛 力，溫 劍,胡迎春，歐志兵，朱榮濤,龔建平△

(1.重慶市大渡口區人民醫院外科 400084；2.重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶 400010)

急性胰腺炎(AP)是臨床上常見的急腹癥，各種原因引起胰酶在胰腺內被激活后，導致胰腺水腫、出血，甚至徹底壞死，危及生命。AP根據嚴重程度，分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)。目前關于AP的病理機制尚未得到統一的解釋。有研究認為，微循環障礙在AP早期就可出現，并影響凝血系統和纖溶系統的正常功能。臨床研究發現凝血系統和纖溶系統在AP早期就有明顯變化，尤其在SAP患者中常見。組織因子(tissue factor， TF)屬于特殊的跨膜糖蛋白，與凝血因子Ⅶ(FⅦa)特異性結合后，進一步活化凝血因子X，從而啟動外源性凝血途徑。但近期研究表明，TF不僅影響外源性凝血功能，同時也可對內源性凝血途徑發揮作用[1-2]。本研究通過對比AP患者早期的凝血及纖溶系統改變，研究TF、TF-MPs和AP病情嚴重程度的關系，探討TF、TF-MPs在AP患者早期診療中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年5月至2017年5月在重慶醫科大學附屬第二醫院和重慶市大渡口區人民醫院就診的AP患者，將就診的 AP 患者根據2012年亞特蘭大修正標準[3]分為MAP組和SAP組各40例，選取相同時段門診健康體檢者40例作為對照組(CON組)。3組患者的男女構成比、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。 排除標準：近期進行抗凝治療的患者；血液系統疾病患者；各型急慢性肝炎、肝硬化患者；甲狀腺功能異常、糖尿病等內分泌疾病患者。

表1 AP 患者第1、2、7天PT、APTT 水平變化±s，s)

表2 AP 患者第1、2、7天的 FIB 水平變化±s)

1.2方法

1.2.1凝血及生化指標檢測 分別于第1、2和7天，采集患者外周靜脈血，用全自動凝血儀檢測血清中凝血酶原時間(PT)、活化凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和 D-二聚體(D-D)等。

1.2.2酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測人血清TF 標本采集后30 min，離心(1 000 g，15 min，4 ℃)吸取上清液，于-80 ℃冰箱保存，檢測前緩慢復溫至室溫。具體方法參考說明書(美國Uscnk公司)。

1.2.3流式細胞術檢測人血漿中 TF-MPs 收集清晨空腹靜脈血約2 mL，離心(1 900 g，15 min，室溫)后將上清液封裝至2個EP管中；再次離心(1 900 g，15 min，室溫)，吸取上清液分裝，-80 ℃ 冰箱存儲。采用流式細胞儀檢測TF相關膜微粒(TF-MPs)水平。

2 結 果

2.1PT、APTT檢測 第1天和第2天，MAP組的 PT 和 APPT 水平逐漸升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而第7天，MAP組和CON組PT、APPT水平差異無統計學意義(P>0.05)。第1、2、7天，SAP組患者的PT和 APPT水平均明顯高于CON組(P<0.05)。 MAP組與SAP組兩兩比較，第1、2、7天中SAP組PT水平均較MAP組增高(P<0.05)，見表1。

2.2FIB、D-D檢測 第1天和第2天，MAP組的FIB和D-D水平較CON組有上升的趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，而第7天，MAP組的FIB水平與CON組比較差異無統計學意義(P>0.05)。第1、2天和第7天，SAP組患者的FIB水平均高于CON組，差異有統計學意義(P<0.05)。SAP組的FIB水平在第1、2、7天中均高于MAP組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3TF、TF-MPs檢測 在第1天和第2天，MAP組的TF水平明顯高于CON組(P<0.05)；而SAP組患者的TF水平在第1、2、7天均高于CON組(P<0.01)。再將MAP組和SAP組進行兩兩比較，發現SAP組TF水平升高更為顯著，并在第1、2天和第7天均高于MAP組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。進一步通過流式細胞儀檢測3組患者血清中TF-MPs水平，發現MAP組和SAP組均有所升高，其中以SAP組升高最為顯著(P<0.05)，與TF變化基本一致。

表3 AP患者第1、2、7天的TF水平變化±s)

3 討 論

隨著生活水平的提高，AP的發病率也在逐漸上升，雖然AP屬于良性疾病，但其復雜的發病機制和多變的病程越來越引起人們的廣泛關注。在對AP的機制研究中發現，微循環障礙是導致和加重AP的重要因素之一。微循環障礙能夠誘導并最終導致細胞缺氧或各種代謝障礙，加重器官功能損害。若不能及時有效糾正，可能影響其他器官系統功能，發展為多器官功能障礙(MODS)。微循環障礙貫穿于整個AP的起始、演變階段，并在MAP轉變為SAP的過程中起著關鍵作用，成為誘發MODS和導致死亡的主要致病機制之一。受微循環障礙影響，凝血系統、纖溶系統在整個AP的發生、發展過程均有不同程度的變化，尤其SAP 患者在早期便會出現機體凝血系統異常。及早糾正和改善微循環障礙，可緩解器官功能障礙，阻斷病情發展，改善患者預后[4-5]。

TF在內、外源性凝血途徑中均發揮著重要作用，說明 TF 是血栓形成和發展的重要調控因子[6-7]。在胰腺炎相關性肺損傷的研究中發現，TF 與肺損傷的程度呈正相關，可作為早期預測肺衰竭的進展和監測肺功能不全的嚴重程度的指標之一，并且在監測 SAP 嚴重程度方面優于C反應蛋白(CRP)[8-9]。TF 涉及內源性和外源性凝血途徑,且主要以在微粒上表達的形式存在于微循環中,這種微粒就是 TF-MPs[10-11]。TF-MPs 具有較高的促凝活性,在膿毒血癥誘發的彌散性血管內凝血(DIC)等相關凝血性疾病中顯著升高[12]。同時，TF-MPs還被作為心血管系統疾病等循環系統疾病的潛在治療靶標[13-15]。

本研究發現，MAP組和SAP組的TF水平均高于CON組，而以SAP組升高最為顯著，并且TF的水平與AP病情嚴重程度呈正相關。同時，MAP組和SAP組的TF-MPs水平較CON組均明顯升高，而SAP組的TF-MPs水平則比MAP組升高更為明顯。本研究中TF和TF-MPs上升的趨勢是基本一致的，推測TF-MPs是TF在循環中的主要存在形式。

PT和APTT分別是外源性凝血系統和內源性凝血系統的檢測指標之一。本研究發現MAP組的PT和APTT開始均有所升高，但最終趨于正常水平，推測PT、APTT雖然受纖溶亢進的影響升高，但尚未有出血或者是低凝狀態，凝血系統平衡尚未完全打破。但在SAP組中，PT和APTT在各個時段均顯著升高，與之對應的DIC等相關癥狀也常出現，提示凝血系統平衡被打破。FIB可作為血栓或血栓前狀態的重要衡量指標，其升高提示患者機體處于高凝狀態。FIB水平在MAP組早期有所上升，但最終趨于平穩，而SAP組則呈時間依賴性的異常升高，說明SAP患者處于明顯高凝狀態。D-D作為衡量繼發性纖溶的重要指標，在高凝和血栓性疾病等有繼發性纖溶出現的情況下，其水平有所升高；而在原發性纖溶狀態下，其水平則可恢復正常。與纖維蛋白降解產物(FDP)相比，D-D并無較好的敏感性，但卻具有相對較高的特異性。SAP組D-D水平明顯高于其他兩組，結合其凝血功能，提示機體已處于高凝狀態，且合并繼發纖溶的表現。此時若通過有效的抗凝治療阻斷凝血級聯瀑布反應，減少消耗性低凝，則可改善患者預后。因此，早期發現和阻斷高凝狀態是診治AP的重要環節。

綜上所述，TF和TF-MPs存在于AP的整個發生和發展過程，并與病情嚴重程度呈正相關，若能有效調控TF和TF-MPs的表達，則可能改善患者的凝血系統和纖溶系統功能。通過調節TF和TF-MPs對凝血系統的影響，維持體內的微循環穩態，有助于改善AP的預后。