負鈉透析對維持性血液透析患者體質量及血壓的控制效果分析*

孫利軍,李明明,楊洪娟,徐保振,任廣偉

(河北醫科大學第一醫院腎內科,石家莊 050031)

維持性血液透析是終末期腎病患者常用的腎臟替代療法，給廣大終末期腎病患者帶來生存的希望。但由于維持性血液透析期間患者的水鈉調節功能低下，常出現水鈉潴留、體液容量超負荷等并發癥，導致患者在透析間期體質量增長過多，干體質量不達標是患者出現高血壓、心力衰竭等心血管事件的重要原因。單次超濾量過大可導致低血壓、血流動力學不穩定、易形成血栓等問題，不利于患者的預后[1]。負鈉透析可控制血液透析患者透析間期的體質量增長，促進水鈉負荷的降低，透析后患者的血漿鈉濃度下降，進而降低患者的血壓水平，促進患者干體質量的達標[2]。本研究分析了負鈉透析對維持性血液透析患者體質量及血壓的控制效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院門診2015-2016年規律性血液透析患者60例，根據透析液鈉濃度不同，分為治療組(鈉濃度135～138 mmol/L，n=30)和對照組(鈉濃度140 mmol/L，n=30)，均治療3個月。治療組男16例，女14例，年齡32～67歲，平均(47.26±3.74)歲；維持性血液透析1～10年，平均(4.17±0.49)年；糖尿病腎病9例；慢性腎小球腎炎21例。對照組男17例，女13例，年齡32～65歲，平均(47.31±3.52)歲；維持性血液透析1～10年，平均(4.22±0.57)年；糖尿病腎病11例；慢性腎小球腎炎19例。本研究獲得本院倫理委員會批準通過，患者及其家屬均知情同意。

表1 60例患者血壓、心率及血清鈉情況±s)

*：P<0.05，與透析前比較；#：P<0.05，與治療組比較

1.2納入與排除標準 入選標準：在本科室血液凈化室規律透析6個月以上；每周透析3次，每次4 h，KT/V>1.2；近3個月無心腦血管事件發生；無外周水腫，臨床判斷處于理想干體質量；無房顫、頻發早搏等明顯影響血壓測量的心律失常；內瘺對側肢體活動正常，無畸形、血管病變，能夠準確測量血壓；殘余尿量小于100 mL；收縮壓大于或等于150 mm Hg。

排除標準：沒有達到理想干體質量者，有低血壓傾向者。所有患者已排除繼發性高血壓。

1.3方法 采用德國貝朗或費森尤斯血液透析機進行血液透析，透析器型號：Baxter CAHP-150，面積1.5 m2。血流量為200～250 mL/min，均為碳酸氫鹽透析，透析液流量為500 mL/min，透析及透析間期用藥無改變。對照組標準透析液配方：Na+140 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+0.5 mmol/L，biearbonate 35.0 mmol/L，Glu 0 mmol/L。治療組標準透析液配方：Na+135～138 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+0.5 mmol/L，biearbonate 35 mmol/L，Glu 0 mmol/L。透析溫度為36～37 ℃。抗凝方式:全身普通肝素抗凝，首次劑量0.4 mg/kg，追加劑量5～10 mg/kg，視透析器及管路堵塞情況和患者有無出血傾向及時調整肝素用量，連續治療3個月。

1.4觀察指標 血壓：測量患者非透析日休息狀態下非瘺側上肢早、中、晚3次血壓，取其平均值為觀察指標。測血壓時間一致，患者均按時服用降壓藥物。心率：測量患者非透析日休息狀態下早、中、晚3次心率，取其平均值為觀察目標。透析間期體質量增長值：用標準體質量測量儀測量患者透析間期體質量增長情況。

1.5透析過程中的高血壓(intradialytic hypertension，IDH)判定標準 患者透析過程中，若出現平均動脈壓升高大于或等于15 mm Hg，則為IDH。本研究病例若連續12次透析治療中，出現8次及以上血壓變化且平均動脈壓升高大于或等于15 mm Hg，即診斷為IDH。

1.6統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，采用t檢驗來計算計量資料平均值的差異程度，采用χ2/Fisher確切概率法檢驗來計算計數資料的構成比的差異程度，組間比較采用LSD-t檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1患者血壓及心率情況 兩組透析前收縮壓、舒張壓及心率差異無統計學意義(P>0.05)；兩組透析后心率差異無統計學意義(P>0.05)；對照組透析后收縮壓、舒張壓及心率與治療前相比，差異無統計學意義(P>0.05)。治療組透析后收縮壓、舒張壓、血清鈉濃度均低于透析前及對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2患者透析后IDH發生次數及體質量變化情況 透析前，對照組及治療組干體質量分別為(68.1±10.5)kg及(68.2±10.3)kg，差異無統計學意義(P>0.05)；治療組IDH發生次數及干體質量均低于對照組，差異具有統計學意義(t=23.82、2.18，P<0.05)，見表2。

表2 60例患者透析后IDH發生次數及體質量變化情況±s)

3 討 論

近年來隨著血液凈化技術的發展和普及，對延長終末期腎病患者的生存時間具有積極的意義，但血液透析期間的并發癥大大降低了患者的生存質量[3]。接受維持性血液透析治療的患者在血透期間發生體質量增長過多，誘發心力衰竭、長期漿膜腔積液等問題，降低促紅素、鐵劑、降壓藥物的利用度，增加患者的住院率[4]。有研究認為，鈉負荷的增加是導致血液透析患者高血壓、透析期間體質量增加的主要原因之一[5]。

終末期腎病患者由于腎臟的生理機能嚴重受損或喪失，維持水鈉平衡的功能較差，對鈉負荷的敏感性較高[6]。血液透析患者機體的鈉平衡主要取決于飲食中的鈉攝入和透析過程中的鈉清除[7]。如果嚴格限制飲食中鈉鹽攝入可能導致營養不良。因此通過飲食控制減少鈉鹽攝入的效果并不好，增加透析過程中的鈉清除對改善患者鈉負荷狀況至關重要[8]。

人體內的鈉元素分為兩部分，一部分是能與水結合的滲透活性鈉，可擴張細胞外液，使血壓升高[9]。另一部分是不與水結合的滲透惰性或中性鈉，在人體中貯存且不引起液體潴留，可通過內源性喹巴因樣物質抑制Na+/K+-ATP酶活性，增加細胞內鈉鈣濃度，進而導致血管阻力增加[10]。中性鈉還可活化血管緊張素Ⅱ，影響血管內皮功能和動脈結構重建，引起動脈硬化等導致血壓升高[11]。

常規的維持性血液透析法標準透析液配方中鈉離子濃度為140 mmol/L，可導致鈉負荷增加、口渴、透析間期體質量增加、高血壓等問題，長期應用時還可導致左室肥厚及心血管事件不良事件的發生[12]。負鈉透析法將透析液配方中鈉離子濃度控制為135～138 mmol/L，在不影響容量負荷的情況下降低中性鈉負荷，降低腎素-血管緊張素的活性，降低交感神經興奮性，并改善內皮細胞功能，降低外周血管阻力和血壓[13]。本研究中采用負鈉透析治療者透析后收縮壓、舒張壓、血清鈉濃度均低于透析前及常規透析者，這一結果提示，低鈉透析可以促進水鈉負荷的下降，降低患者的血壓。

IDH是血液透析的嚴重并發癥，連續觀察12次透析治療，當血壓變化符合MAP升高大于15 mm Hg、超過8次時認為發生IDH。有研究認為，容量超負荷、超濾脫水導致的心輸出量增加、腎素-血管緊張素系統激活、交感神經系統活性增高、某些血管活性物質、透析液某些離子濃度、超濾脫水后的血液濃縮、透析對降壓藥物的清除、血管內皮功能及動脈僵硬度的影響均可導致IDH[14]。IDH的發生增加了心腦血管不良事件的發生風險，應進行積極的預防和控制[15]。本研究中采用負鈉透析治療者透析治療期間IDH發生次數更少，這與透析液中鈉離子濃度降低有關。

血液透析期間體質量增長決定著患者血液透析時的脫水量，直接影響患者血液透析間期的血壓情況。與其他研究相比，本研究還發現，采用負鈉透析治療者透析后干體質量明顯低于常規透析者。這一結果提示，負鈉透析更有助于控制血液透析患者透析間期體質量的增長，促進患者干體質量的達標。而維持理想的干體質量是防治IDH的主要方法，采用負鈉透析可有效控制維持性血液透析患者的血壓及體質量。

綜上所述，負鈉透析能有效控制部分維持性血液透析患者血壓及體質量。