低溫等離子射頻消融術結合臭氧注射治療老年性頸椎病的臨床觀察

英吉林，劉高甬，杜亞雷，滕濤

（北京普仁醫院骨科，北京 100061）

頸椎病是老年人群中的常見病與多發病，年齡增長是頸椎病患病的危險因素之一[1]。研究顯示[2]，年齡增長所導致的頸椎間盤結構退行性改變與頸椎病發病有著直接聯系。當前，針對老年性頸椎病的治療以物理治療、頸部肌肉鍛煉、藥物治療等非手術療法為主。本項研究主要觀察低溫等離子射頻消融術聯合臭氧注射療法治療老年性頸椎病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2015-05-2016-03收治的老年性頸椎病患者，老年患者的年齡劃分參照世界衛生組織標準[3]：60歲及以上者。納入標準：符合第三屆全國頸椎病專題座談會提出的標準[4]，患者有頸椎間關節退行性改變、頸椎間盤退變；退變累及周圍組織；患者出現相應的臨床表現；有符合體征的相應影像學改變。排除標準：（1）凝血功能嚴重低下，有出血傾向。（2）頸椎近期發生過骨折、椎體部位腫瘤、髓核游離或脫出。（3）肌力嚴重低下。（4）合并有心腦血管系統器質性病變。本次研究報經本院倫理委員會批準。

采用隨機數發生器產生隨機數，并據此將患者分入試驗組與對照組。試驗組：采用低溫等離子射頻消融術聯合臭氧注射療法。對照組：采用射頻熱凝術聯合臭氧注射療法。本研究分別于術前2 d，術后2周，術后3個月，術后6個月，術后12個月對患者進行問卷調查，醫師在調查前經統一培訓。

1.2 治療方法

低溫等離子射頻消融術：患者取仰臥位，術前以C臂機定位并標記病變椎體，頸部墊一小枕以增寬頸椎間隙利于進針，頭稍后仰，頸部常規鋪巾消毒，以2%利多卡因皮下浸潤麻醉，麻醉生效后以左手壓迫分離氣管和頸動脈鞘，右手持18 G穿刺套針經氣管與動脈之間的空隙穿過椎間盤纖維環到達髓核，于C臂機監視下確認針尖在靶點位置，并經阻抗測定：椎間盤組織阻抗在 150～250 Ω，骨組織＞800 Ω，硬膜外組織400～600 Ω，確認針尖位于纖維環內無誤后抽出針芯，置入等離子電極并與低溫等離子射頻儀（2000型，JC Medical）相連，調節能量檔位至2檔，開啟低溫熱凝模式，將電極由淺入深緩慢抽動，并在椎間盤內3、6、9、12點共計4個方向重復消融，以10 s為一個消融周期，重復2個周期。消融周期間隙及時用生理鹽水沖洗電極，洗去電極上附著的組織降解產物。消融結束后，退出電極并通過穿刺套針緩慢注入臭氧水溶液5 ml(35～45 ug/ml，德國MEDOZON臭氧發生儀)。退針后穿刺點貼以無菌敷料（3M公司），局部加壓3 min。

射頻熱凝消融術：套針穿刺成功后，置入射頻電極，到達椎間盤中后的髓核部位，并連接射頻儀（LNG30-1型，瑞典醫科達公司）。分別以2 V、2 Hz和2 V、50 Hz行運動測試和感覺測試，患者無不適感后，設定治療初始溫度在60℃，依次漸進調至70℃，80℃，90℃，各間隔 100 s。術畢退出電極，抽取臭氧水溶液5 ml(35～45 ug/ml)緩慢注入，退針后穿刺點貼以無菌敷料，局部加壓3 min。

兩組患者治療結束后，囑絕對臥床休息6 h，佩戴頸托制動2周。

1.3 療效觀察

（1）頸椎功能障礙指數量表（NDI），得分越高則表示頸椎功能受損越嚴重。（2）頸椎病臨床評價量表（CACSS），對患者的癥狀及頸椎功能狀態進行測定[5]。（3）視覺模擬疼痛評分（VAS）：0分表示無痛，10分表示最強疼痛。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0軟件包進行統計分析。其中連續型變量以均數±標準差（x±SD）描述，以t檢驗或單因素方差分析進行組間比較；分類變量采用卡方檢驗。檢驗水準取0.05。

2 結果

2.1 一般情況

本次研究共計納入136例患者，同時合并患有高血壓等慢性病者87例（64.0%）。所有患者中共有175處病變椎間盤，平均1.3處/例。節段分布：C2-327例，C3-487例，C4-525例，C5-623例，C7-814例。頸椎病病程3～15年（中位數7年），神經根型73例（53.7%），頸型51例（37.5%），脊髓型6例（4.4%），椎動脈型5例，混合型1例。試驗組66例，對照組70例，兩組在年齡、性別、病型等方面分布均衡，見表1。

表1 對照組與試驗組基線資料的比較

2.2 療效評價

在手術前，試驗組與對照組患者在NDI、CACSS和VAS方面的評分差異沒有統計學意義（P＞0.05）。在治療結束2周后分別隨訪兩組患者，頸椎活動度與術前相比沒有統計學意義 （t=3.42，P＞0.05），CASCS量表評分結果發現兩組在主觀癥狀、生活工作適應能力及臨床體征方面相較治療前均有明顯改善（P＜0.05）。VAS與NDI量表顯示治療前后兩組的頸椎障礙癥狀與疼痛感受均有改善（P＜0.05）。兩組在治療后2周的評分比較顯示，試驗組較之對照組在VAS得分上有統計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 對照組與試驗組治療前后頸椎功能比較（x±SD）

2.3 中長期療效的觀察

對兩組患者分別在術后第2周、第3、6、12月以CASCS量表隨訪，結果表明兩組在第6月、12月的得分差異有統計學意義，試驗組得分高于對照組（P＜0.05），相關結果見圖1。

圖1 隨訪中CASCS總分變化情況

3 討論

老年性頸椎病的病程較長，多數在五年以上；影像學檢查表現明顯，頸椎退行性改變與椎體滑脫、黃韌帶增生等并存。近年來隨著微創技術的發展，射頻熱消融術等介入療法為椎間盤疾病的治療帶來了新選擇，已有不少微創技術聯合應用并取得了較好的療效[6]，然而運用于老年性頸椎病患者的報道卻并不多見。

臭氧椎間盤內注射可通過臭氧極強的氧化能力，氧化髓核內生物大分子，并進而引起髓核內滲透壓下降，組織變性萎縮；同時臭氧還可通過拮抗炎性細胞因子等途徑發揮抗炎鎮痛作用[7]。射頻熱凝消融術通過局部射頻電流加溫而消融壓迫神經的髓核組織，并降低椎間盤內壓力，但僅靠熱效應消融組織，射頻作用范圍有限。低溫等離子射頻消融術：又稱“離子刀”，依靠刀頭產生的等離子薄層使組織中鈉離子獲能，進而打斷生物大分子結構并使之汽化。在消融中溫度僅40℃左右，對組織和神經損傷小[8]。

本次結果發現兩組患者在治療后半年內療效相差不大，在半年后試驗組患者的中遠期療效優于對照組，這可能是由于低溫等離子射頻消融術不僅具有傳統射頻熱凝消融術直接對凸出的髓核組織進行熱凝變性的熱效應，還可依靠離子效應直接對髓核周圍組織汽化消解并對纖維環缺口進行皺縮修補，兼具低溫消融與熱凝的雙重作用，并且消融時溫度較低，不易損傷神經，術后并發癥也極少。