經皮椎間孔鏡技術在鈣化型腰椎間盤突出癥的臨床應用

焦龍兵，吳陽，張兵

（北京市和平里醫院骨科，北京 100018）

經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）是目前最先進的脊柱微創手術，已廣泛應用于腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病的治療中[1]。但關于PTED在鈣化型腰椎間盤突出癥的臨床應用，尚少見報道。本文收集了我科自2015-01-2017-01收治的21例鈣化型腰椎間盤突出癥患者臨床資料，術前依據CT進行鈣化物形態和突出物的位置分型，根據不同分型采用不同的PTED手術操作，均取得較好療效。現進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例均為我科2015-01-2017-01收治的腰椎間盤突出癥患者，均經CT、MRI檢查證實為鈣化型突出癥，接受PTED手術取出鈣化物。21例中，男13例，女8例，年齡30-75歲，平均41.9歲；病程4-13個月，平均7.2個月；突出節段：L4-517例，L5-S14例；其中，中央型8例，旁中央型13例。21例患者均以單側下肢放射痛為主要表現，16例的鈣化灶與癥狀側一致，另5例在癥狀側的對側。依據術前CT檢查結果，鈣化物形態分為以下3種：連續型3例，鈣化物長度在10 mm以上；孤立型11例，鈣化物長度在3 mm以下；半月型7例，鈣化物長度為3-10 mm之間。依據術前MRI結果，將13例旁中央型突出者分為：腋下型3例，肩上型10例。

1.2 手術方法

21例均由我科同一組醫生完成PTED手術。患者行局麻，俯臥位，于癥狀嚴重側進行手術。我們采用Peak技術（頂點技術），在安全的前提下采用水平入路進入，使鏡下正對鈣化物的頂點，利于使用骨鑿或環鋸切除之。

該入路設計方案：參照術前CT檢查結果，自椎間盤突出的頂端處作一切線，保持與腹膜后穹窿1-2 cm距離，該切線與水平面的夾角即穿刺路徑與水平面的成角大小，該切線與皮膚交點到中線的距離即為穿刺點與中線的距離。

按上述入路將穿刺針抵達理想位置后，置入逐層擴張導管并建立工作通道，依據鈣化物位置和分型，進行不同的手術操作：①鈣化物與癥狀側一致者，將工作通道放置于正對突出物頂端位置，孤立型或半月型的較小鈣化物，可在鏡下將其游離后整塊全部取出；對于連續型或半月型的大塊鈣化物，可使用電動磨鉆或小號環鋸將其表面切開，摘除內部的髓核，以小號骨鑿將壓迫物鑿除。②鈣化物在癥狀側的對側者，以環鋸將上關節突腹側的骨贅切除，將工作通道置于正對突出物的頂端位置，將突出的髓核組織取出，充分顯露鈣化物，將孤立型或半月型的小片鈣化物游離后整塊取出；半月型或連續型的大片鈣化物則利用骨鑿或環鋸進行分塊后，切除之（見圖1）。

旁中央型突出者，若為腋下型，先建立通道達椎弓根內側緣，對部分髓核進行減壓，而后再深入行走神經根腋下，進一步減壓；若為肩上型，則將工作通道建立至棘突中線附近予以減壓。若鈣化物處于中央型，可利用小號環鋸，在水流搏動下繞過神經根并擋開之，對鈣化物頂部予以切割，而后逐塊取出，注意避免誤傷神經根和硬膜。術中注意，應確保將突出的髓核組織取出以確保減壓效果，而鈣化物組織則可視具體情況而定，不要強求完全取出，以免造成神經根損傷等并發癥。

圖1 患者，男，37歲，L5-S1鈣化型椎間盤突出癥。圖a為術前CT；圖b為行PTED手術后，突出的鈣化組織被摘除；圖c為術中取出的鈣化組織

1.3 療效觀察

記錄所有患者的手術時間，并發癥發生情況，并統計其術前、術后3 d、末次隨訪時的腰痛、腿痛VAS評分情況；末次隨訪時，采用MacNab標準進行療效評價，分為優，良，可，差，四個等級，具體見參考文獻[2]的內容。

1.4 數據處理

本研究所有數據均以SPSS 20.0軟件處理，手術前后的VAS評分均符合正態分布，采用(±s)表示，以配對t檢驗完成數據對比分析。以P＜0.05判定為差異有統計學意義。

2 結果

21例患者均順利完成PTED手術，均取單切口，切口長度為8-10 mm左右；手術時間為80-121 min，平均106.3 min；術后均住院3-7 d。所有患者術后均未出現腸道損傷、椎間隙感染或下肢神經功能損傷加重等并發癥，其中1例出現神經根損傷，予以神經營養藥物和激素等治療后好轉。

所有患者術后均獲隨訪1年以上，統計其手術前、術后3 d和術后1年的腰腿疼痛VAS評分，見表1所示。與術前相比，其術后3 d和1年的腰痛、腿痛VAS評分均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1年時，依據MacNab標準進行療效評價，其中優17例，良4例，無術后再次復發者。

表1 21例患者手術前后的腰腿疼痛VAS評分比較

討論

在腰椎間盤突出癥中，鈣化型較為少見，文獻報道其占本病所有類型的4.7%-15.9%之間[3]。采用非手術療法一般不能奏效[4]，另外，諸如膠原酶溶解術等微創療法，均難以發揮作用。因此，一旦確診，應積極行鈣化物及髓核摘除手術治療。PTED是目前最為先進的脊柱外科微創手術之一，與傳統后路手術不同，其通過后外側椎間孔入路進行髓核摘除手術，對脊柱后方結構無明顯破壞，有利于維持脊柱的穩定性；另外，后外側入路無需過度牽拉神經根，不易造成神經根損傷；同時，有效避免了術后發生神經根粘連、瘢痕組織增生等問題，減少了再次翻修手術的難度。目前PTED的常用手術方式有YESS技術和TESSYS技術，前者入路是朝向椎間盤內部，在冠狀面上平行于椎間隙；而后者則朝向下位椎體的后上緣，斜向尾端對準上關節突。由于鈣化物一般附著在突出椎間盤的表面位置，采用上述技術時，均是“由內而外”切除鈣化物，利用鏡下磨鉆從其腹側向背側切除，對纖維環的損傷較大，既往有較多學者將鈣化型突出作為TESSYS技術的禁忌證[5]。在本研究中，我們采用“頂點技術（即Peak技術）”，在確保手術安全的前提下，盡量以水平入路，使工作套管進入椎管后，正對向鈣化物的頂部，從外向內進行切除，且無需特殊器具，僅以環鋸或微型骨鑿即可操作，同時最大限度保留了纖維環的完整性。本文21例患者術后3 d和1年的腰痛、腿痛VAS評分均顯著降低（P＜0.05）；術后1年時，依據MacNab標準進行療效評價，其中優17例，良4例，無術后再次復發者。上述結果均證實了本術式的可靠療效。

我們總結手術經驗，認為應注意以下方面：①“頂點技術”行PTED手術，最適宜L4-5和髂嵴不高的L5-S1節段突出，若L5-S1節段伴有髂嵴過高，可磨除更多的上關節突，甚至以骨鉆或環鋸在髂骨上開窗，以順利開展手術。②在切取鈣化物時，應依據其分型不同選擇合適的處理方法，對于孤立型或較小的半月型鈣化物，可在充分游離后整塊切除；而對于較大的半月型或連續型鈣化物，則需分塊切除之。③手術應先摘除脫出的髓核，以解除對神經根的機械性壓迫，而后再切除鈣化物、擴大神經根管。由于鈣化物與神經根往往有較嚴重的粘連，術中應進行充分分離，以確保手術療效[6]。④若患者以下肢痛為主，尤應注意神經根管的減壓，可磨除上關節突腹側和尖部，切除黃韌帶與椎間孔韌帶在此處的止點，并擴大神經根入口和中間區的減壓操作空間。⑤在行“頂點技術”入路時，應切忌引起腹腔臟器、行走神經根和出口神經根損傷。術前應仔細研讀CT片，仔細計算穿刺點和穿刺角度，也可采用側臥位，以促使患側的腹膜前移、避免腹膜損傷。

綜上所述，采用PTED手術治療鈣化型腰椎間盤突出癥，可顯著減輕腰腿疼痛，療效可靠，創傷小，并發癥少，是一種安全有效的微創手術方案。