椎體內裂隙位置對PVP手術療效的影響

林巋然

（河南省平頂山市第一人民醫院骨外二科，河南 平頂山467000）

椎體內真空裂隙（Intravertebral Vacuum Cleft,IVC）在骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebralcompression fractures，OVCF）中比較多見[1，2]，近年來，關于PVP手術治療伴有IVC的OVCF臨床報道較多[3-4]。但關于IVC位置對PVP手術療效的影響，目前尚鮮見報道。本研究收集了2012-07-2015-07行PVP手術治療的73例陳舊性OVCF患者臨床資料（均伴有IVC特征），并進行回顧性分析，以探討傷椎內IVC位置對PVP手術療效是否有所影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012-07-2015-07我科收治的陳舊性OVCF患者73例，均符合以下納入標準：①單椎體OVCF，經CT或MRI等影像學檢查可見典型的IVC特征；②傷椎節段分布于T10-L2之間；③均接受PVP手術治療，且術前鄰椎無外傷或手術史；④其臨床及影像學資料完整，術后隨訪時間在2年以上者。以下人群均不納入本研究范疇：伴有嚴重創傷，脊柱感染、結核或腫瘤者，以及臨床資料不完整者。

依據MRI檢查所示IVC在傷椎內的位置（見圖1），將其分為三組：IVC位置靠近上終板者32例，作為A組；IVC位置靠近下終板者24例，作為B組；IVC位置同時接近上、下終板者17例，作為C組。三組患者的性別、年齡和傷椎分布等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

圖1 IVC位置如箭頭所示，左：IVC靠近上終板（A組）；中：靠近下終板（B組）；右：同時接近上、下終板（C組）

表1 三組陳舊性OVCF患者的一般資料比較

1.2 手術方法

所有患者均采用PVP手術治療，取俯臥位、局部麻醉，于上胸前及骨盆處墊枕以保持后伸體位，在C臂機透視引導下，經雙側椎弓根穿刺進行骨水泥填充操作。術中將穿刺針經皮穿刺進入傷椎前1/3的IVC信號區域，將調制成拉絲后期的PMMA骨水泥填充入IVC區域骨折區域周邊，直至填滿整個裂隙。術中注意密切以X線透視進行觀察，若發現骨水泥填充滿意或有滲漏跡象，則立即停止操作。骨水泥填充完成后，緩慢旋轉并拔出穿刺針，術后臥床1 d，第2天可在支具保護下下地活動，并維持支具制動2個月左右。所有患者術后均予以抗骨質疏松藥物口服治療2年，包括維生素D3、碳酸鈣和降鈣素等。

1.3 療效指標

所有患者術后均獲隨訪2年以上，觀察其術前、術后3 d和術后2年時的以下指標：（1）VAS評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）改善情況；（2）影像學指標：分別于術前、術后3 d和2年時進行X線片檢查，計算其傷椎相對高度和后凸Cobb角數值，并觀察術后3 d的傷椎相對高度、后凸Cobb角矯正情況，以及術后2年的矯正度丟失情況。

1.4 數據分析

所有數據均導入SPSS 21.0統計學軟件進行處理分析，其中計數資料對比采用卡方檢驗（x2），計量資料的組間對比采用F檢驗，手術前后對比采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

73例患者均順利完成PVP手術，其中12例出現骨水泥滲漏，包括椎間盤滲漏4例，椎體周圍滲漏7例，椎管內滲漏1例。其中A組滲漏率為15.6%（5/32），B 組為 16.7%（4/24），C 組為 17.6%（3/17），以 C組略高，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1 VAS評分和ODI指數

與術前相比，三組患者術后3 d時，VAS評分和ODI指數均有顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后2年時，雖然上述兩項指標仍顯著低于術前，但較術后3 d已有一定程度的升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間相比，三組術前、術后3 d的差異無統計學意義（P＞0.05），但術后2年時，組間差異有顯著的統計學意義（P＜0.05），以B組最高，A組次之，C組最低。具體數據見表2。

2.2 傷椎相對高度和后凸Cobb角

與術前相比，三組患者術后3 d時，傷椎相對高度和后凸Cobb角均有顯著的矯正效果，差異有統計學意義（P＜0.05）；但與術后3 d相比，術后2年時的傷椎相對高度已有所下降、Cobb角已有所增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。

上述兩項指標在術后2年的矯正丟失度對比，三組間差異有統計學意義（P＜0.05），以B組矯正度丟失最多，A組次之，C組矯正度丟失最少。見表3。

表2 三組陳舊性OVCF患者手術前后的VAS評分和ODI指數比較

表3 三組陳舊性OVCF患者手術前后的傷椎矯正情況比較

3 討論

3.1 IVC的特點

伴有IVC的患者多為延誤診治或保守治療失敗者，因此其治療方案以手術為主，目前以骨水泥椎體強化術為首選，以達到骨折端的即刻固化、緩解疼痛，并阻止傷椎進一步塌陷的治療目的[5]。因傷椎內裂隙的存在，術中無需刻意調整穿刺位置即可將骨水泥順利填滿裂隙，實現對假關節的有效固定，從而緩解疼痛。目前已有較多文獻證實，PVP或PKP等椎體成形技術在本病的治療中均可取得良好療效[6]。

3.2 IVC位置對PVP手術的影響

雖然三組患者在術后早期（3 d時）均取得較好療效，VAS評分和ODI指數均顯著下降，傷椎相對高度和Cobb角均有所矯正，但在術后2年時，其結局呈現出顯著的統計學差異性（P＜0.05），尤其是B組患者，VAS評分和ODI指數增高最為顯著，傷椎相對高度和Cobb角丟失亦最為嚴重，A組則次之，C組的上述改變最輕微（詳見表2-3）。

我們分析其原因，陳舊性OVCF患者的裂隙周圍均為壞死的硬化骨，其周邊有纖維膜包裹，使得骨水泥難以深入到周圍骨小梁組織，影響了骨水泥與骨之間形成的交聯效果[7]。隨著術后隨訪時間的延長，后期可發生骨水泥松動、移位現象，從而引起傷椎矯正度丟失現象。另外，裂隙的存在也影響了骨水泥分布情況，傷椎其他部位得不到有效支撐、整體的強化效果有限，由于傷椎本身的骨質疏松特性，受到身體正常生理應力時可能出現塌陷現象[8]。而由于胸腰椎應力傳導的“自上而下”特點，傷椎上終板所受應力要大于下終板，因此當IVC偏向上終板時，骨水泥較好地填充了上半部分松質骨，對上終板的應力支撐效果較好，出現矯正度丟失、塌陷的程度亦較輕；反之，IVC偏向下終板者，傷椎松質骨下緣得以良好填充，上緣卻填充不佳，上終板受應力的影響亦較為明顯，因此矯正度丟失、塌陷的程度亦最為嚴重。與之相應的是，B組患者后期的VAS評分和ODI指數反彈亦最為明顯，A組側次之，C組最輕微。

綜上所述，傷椎內IVC位置對PVP手術存在明顯影響，IVC偏下者在后期易出現明顯的傷椎矯正度丟失現象，偏上者次之，IVC同時接近上、下終板者的后期結局最佳。