腰背部軟組織損傷對胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折行PKP術后疼痛緩解及下地活動時間的影響

彭科軍

（重慶黔江民族醫院 正陽民族醫院，重慶 黔江 409000）

腰背部軟組織作為脊柱整體穩定性結構的一部分，既往已有研究證實其在脊柱相關疾病中具有重要影響[1-2]。我們在實際工作中也發現，骨折病情相似、但腰背部軟組織損傷程度不同的胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者，經骨水泥椎體成形術后的疼痛緩解及下地活動時間也有所不同。本研究回顧性分析2015-06-2017-06采用PKP手術治療的OVCF患者71例，深入探討腰背部軟組織損傷對PKP手術早期療效的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

71例OVCF患者均為我科2015-06-2017-06行PKP手術治療者，男21例，女50例；年齡59-81歲，平均73.6歲。所有患者術前均接受MRI檢查以確定傷椎部位，并依據MRI的脂肪抑制序列（fat?suppression，FS）表現情況[3]，分為兩組：損傷組 20 例，FS序列提示軟組織挫傷明顯，呈明顯的高信號（圖1）；未損傷組51例，FS序列提示軟組織挫傷不明顯、無明顯高信號表現（圖2）。統計兩組患者的性別、年齡、傷椎分布和致傷原因等一般資料，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組OVCF患者的一般資料比較

圖1 MRI所示L1椎體骨折并伴腰背部軟組織大片水腫

圖2 MRI所示L1椎體骨折但未見腰背部軟組織明顯水腫

1.2 手術方法

所有患者均由我科同一組醫生開展PKP手術，均采用全麻，取俯臥位，在C臂機透視下進行傷椎椎弓根體表投影的定位，并標記穿刺點。經穿刺點將導針自皮膚穿刺進入傷椎椎弓根內，在C臂機透視引導下適當調整其穿刺方向和角度，直至側位透視確認穿刺針進入傷椎中后1/3處、正位透視達椎弓根影內側緣為理想位置。抽出內芯并置入導針，沿導針建立工作通道，自工作通道將球囊置入傷椎內部并緩慢擴張，待傷椎高度恢復理想后，撤出球囊并將調制成牙膏狀的PMMA骨水泥緩慢注入傷椎內部空腔中，在骨水泥填注過程中，以C臂機密切透視，若有骨水泥滲漏跡象或填充理想，應立即停止注射。所有患者術后均予以維生素D3+碳酸鈣和阿法骨化醇膠丸等抗骨質疏松藥物口服治療2年以上。

1.3 觀察指標

分別于術后1、3、7 d統一觀察兩組患者站立位和臥位的腰背痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）改善情況，以及能夠下地活動的患者人數。

我們結合臨床經驗，以術后VAS評分在5分以下，作為允許患者下地活動的標準。對于術后VAS評分在5分以上者，指導其繼續臥床并接受理療，并在床上進行腰背肌功能鍛煉，直至可下地活動時為止。

1.4 數據分析

采用SPSS 20.0統計學軟件包進行分析，其中計數資料采用卡方檢驗，計量資料的組內比較采用配對t檢驗、組間比較采用獨立t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組患者均順利完成手術，其中損傷組3例（15%）、未損傷組9例（17.6%）出現骨水泥滲漏，但均未引起椎管內脊髓壓迫或灼傷、肺栓塞等嚴重后果，未予特殊處理。兩組骨水泥滲漏率比較，差異無統計學意義（x2=0.248；P=0.619）。

2.2 術后VAS評分比較（見表2-3）

（1）臥位VAS評分：與術前相比，兩組患者術后1、3、7 d的臥位 VAS 評分均顯著降低（P＜0.05）。術后1 d的臥位VAS評分比較，損傷組顯著高于未損傷組（P＜0.05）。

（2）站立位VAS評分：與術前相比，兩組術后1、3、7 d的站立位 VAS評分均顯著降低（P＜0.05）。術后1、3 d的站立位VAS評分比較，損傷組均顯著高于未損傷組（P＜0.05）。

表2 兩組OVCF患者行PKP手術前后的臥位VAS評分比較(±s，分)

表2 兩組OVCF患者行PKP手術前后的臥位VAS評分比較(±s，分)

注：與術前相比，*P＜0.05

組別 例數 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d損傷組 20 7.1±1.4 3.7±0.8* 2.6±0.6* 2.0±0.5*未損傷組 51 6.9±1.6 2.5±0.3* 2.5±0.4* 1.9±0.2*t值 0.489 9.256 0.817 1.212 P值 0.626 0.000 0.417 0.229

表3 兩組OVCF患者行PKP手術前后的站立位VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組OVCF患者行PKP手術前后的站立位VAS評分比較(±s，分)

注：與術前相比，*P＜0.05

組別 例數 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d損傷組 20 7.2±1.6 4.7±0.9* 4.2±0.8* 2.2±0.7*未損傷組 51 7.0±1.8 3.6±0.5* 2.9±0.6* 2.1±0.5*t值 0.434 0.656 7.453 0.674 P值 0.666 0.000 0.000 0.503

2.3 術后下地活動情況

截止術后7 d時，兩組所有患者均恢復下地活動。但術后1、3 d的下地活動率比較，損傷組均顯著低于未損傷組（P＜0.05），見表4所示。

表4 兩組OVCF患者行PKP術后下地活動的人數比較[例(%)]

3 討論

OVCF是老年骨質疏松人群的常見脊柱創傷，對于伴有心肺功能障礙、腦血管疾病等基礎疾病的老年人，長期臥床等保守治療不利于盡早康復，甚至會加重基礎疾病、引發褥瘡或墜積性肺炎等一系列并發癥[4]，因此近年來多以PVP或PKP手術作為首選的治療方案。其中，PKP手術的鎮痛效果好，患者可早期下地，且對傷椎矯正作用良好。但目前，相關文獻多集中于PKP手術療效、手術操作的改良和并發癥預防等方面，而關于腰背部軟組織情況對PKP手術的影響則少見報道。本研究中，存在腰背部軟組織損傷的20例患者，其術后1、3 d的站立位VAS評分和術后1 d的臥位VAS評分均顯著高于未損傷組（P＜0.05），且術后1、3 d可下地活動的人數比例也顯著低于未損傷組（P＜0.05），上述差異均有統計學意義。結果表明，腰背部軟組織損傷不利于PKP術后早期疼痛的改善，且可明顯推遲術后下地活動時間，值得臨床重視。

梁冬波等[5]認為，骨密度較低者，伴有肌肉、韌帶、筋膜等損傷的OVCF患者更容易出現術后殘留痛；張偉等[6]認為，骨質疏松與椎體周圍軟組織病變是引起椎體強化術后殘留痛的主要原因。我們分析認為，OVCF患者多為老年人群，此類患者在骨折的同時，軟組織受傷概率亦較大，腰部軟組織受損后，局部繼發病理性變化，可刺激周圍神經引起疼痛，局部缺血、缺氧，致痛性代謝產物增加，從而加重疼痛感。此類患者經PKP技術行傷椎骨折強化治療后，骨折所致疼痛已得到解除，而原先被掩蓋的肌肉、筋膜等軟組織所致疼痛則表現出來，從而引起殘余痛。

關于OVCF患者行骨水泥椎體強化術后的殘留痛現象，目前已引起學者們重視，并總結了部分治療經驗。王健民等[7]采用溫針灸聯合補陽還五湯治療，顏夏衛等[8]采用天元止痛散外敷治療，王華磊等[9]則采用小針刀聯合抗骨質疏松藥物治療，均取得一定的療效。在本文的損傷組20例中，術后1 d僅30%的患者可下地活動，在指導其繼續臥床并給予腰背部軟組織理療等干預后，術后3 d有65%的患者下地活動，直至術后7 d已可全部下床。這一結果提示我們，對于術前MRI檢查中FS序列提示軟組織挫傷明顯，呈明顯的高信號表現者，應提前告知患者術后可能存在明顯的殘留痛，需推遲下地時間，并應予以針對性理療等干預措施，以改善預后，爭取早日下地活動，促進其康復。同時臨床應注意：在PKP術后殘留軟組織損傷的處理中，應禁用存在直接力學作用的治療措施，包括超短波治療、手法推拿等，以免對骨折椎體產生影響甚至造成再骨折現象。

綜上所述，PKP手術治療OVCF患者的總體療效較好，但腰背部軟組織損傷可顯著影響其術后早期疼痛緩解程度，且明顯推遲了術后下地活動時間。