經皮全內鏡微創治療游離型腰椎間盤突出癥

鄒欣欣，李超，于海洋，付青松，梁成民，焦偉，翟云雷，李海江

（阜陽市人民醫院骨科，安徽阜陽236001）

經皮椎間孔鏡微創技術發展迅速，幾乎可應用于治療所有類型的單純腰椎間盤突出癥[1]。然而，由于脊柱內鏡下手術視野局限，治療游離型腰椎間盤突出技術難度大，易造成脫出髓核殘留[2]。本研究自2013-07-2017-07，采用經皮椎間孔入路（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）與經皮椎板間入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）全脊柱內鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥47例，旨在分析兩種內鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥的療效及策略。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013-07-2017-07，采用經皮全脊柱內鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥47例，其中男35例，女12例，平均年齡43歲。突出節段L3-43例、L4-529例、L5-S115例。依據Lee分區方法[2]，游離間盤位于I區6例，II區9例、III區19例、IV區13例。

1.2 手術方法

1.2.1 PETD手術

患者取側臥位，患側在上，腰部墊枕。術前僅標記后正中線與患側髂嵴體表投影線，依據節段不同旁開合適距離穿刺，根據髓核脫出部位、椎間孔形態大小確定穿刺靶點，對無需椎間孔擴大成形者穿刺靶點直接選擇AP透視位于椎弓根內緣、側位透視位于椎間盤后緣中點處，對需行椎間孔擴大成形者尤其是L5-S1節段穿刺靶點選擇偏向背側或上關節突尖部，局麻后，C型臂透視下將18號穿刺針針尖穿刺到達靶向部位，置入導絲后取出穿刺針，作8 mm皮膚切口，導絲引導下逐級擴張軟組織，采用環鋸清除椎間孔內韌帶軟組織，必要時行椎間孔擴大成形，置入工作套管，根據脫出方向，側位透視顯示套管斜面可稍高于或低于椎間盤后緣中點、且斜面各50%橫跨于椎間隙與椎管。如部分患者難以精準靶向置管，取手動環鋸直視下磨除影響套管擺動的部分上關節突[4]，逐步成形、松解、調整、深入工作鞘管。鏡下首先摘除脫出髓核基底部，顯露鏡下解剖關系，清除椎間隙后部松動髓核碎片，確認硬膜囊搏動以及其與纖維環后緣之間隙，采用等離子射頻消融、止血與纖維環成形，松解纖維環與硬膜囊之間隙，根據脫出方向將工作鞘管向頭端或尾端于椎管內傾斜，此時部分鞘管斜面位于椎體后方。如為II、III區脫出，則直視下將脫出物完全取出，如為I、IV區脫出，則先采用等離子刀頭松解脫出物周圍，然后應用自主設計的彈性上翹髓核鉗(圖1)伸入硬膜囊腹側，盲視下將其大塊完整拽出。

1.2.2 PEID手術

圖1 自主設計的彈性上翹髓核鉗

連續硬膜外麻醉后，患者俯臥于弓形支架上使腹部懸空，盡量使椎板間隙張開。體表定位手術節段棘突，于相應節段后正中線旁開約2.0～2.5 cm插入定位針，定位針深達關節突表面即可。C型臂側位透視確定，于目標節段棘突旁開5 mm作一長約8 mm的縱行切口至深筋膜。置入擴張管，沿擴張管旋入工作管道，再次C臂機透視確定其位置。取出擴張管，放入內鏡。髓核鉗清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織后，以藍鉗在靠近棘突的黃韌帶上打1個孔，讓沖洗的生理鹽水沿黃韌帶開孔流入椎管內硬膜外，調整水壓沖洗、松解粘連。將工作管道順黃韌帶開口緊貼L5下關節突內側緣旋入椎管。可見游離脫垂的髓核組織及受壓的神經根。以髓核鉗夾除游離脫垂的髓核組織，雙頻射頻電極消融絮狀髓核并燒灼成形纖維環，再次緊貼S1神經根表面旋轉管道，探查見硬膜囊及神經根充分減壓。

1.3 術后處理

術后第2天戴腰圍下床行走，術后3 d復查三維CT或MRI，術后戴腰圍 6周，第3月、半年、1年、2年門診復查，采用MacNab療效評定、視覺模擬評分 (VAS)、JOA腰痛評分與 Oswestry功能障礙指數(ODI)評價療效。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析處理，并應用非參數檢驗方法對 JOA評分、ODI指數、VAS評分等數據進行分析，P＜0.05為差異顯著性標準。

2 結果

采用PETD手術31例，PEID手術16例；平均手術時間為137 min。術后短期大腿前方麻木2例、硬脊膜損傷1例、行走神經根損傷1例；經保守治療緩解明顯，2例遠期隨訪殘留輕微麻木但不影響生活。與術前相比，所有患者術后1 d和1年的腰痛、腿痛VAS評分和ODI指數均顯著改善，差異有統計學意義(P＜0.01，表1)；采用改良 MacNab標準評價療效，優 33例，良8例，可3例，差3例，優良率87.2%。

表1 術前及術后各時間點的腰腿痛VAS及ODI評分（n=47）

3 討論

經皮椎間孔鏡技術治療高度游離椎間盤突出癥的成功關鍵是掌握適應癥、靶向穿刺、椎間孔良好成形及鏡下手術操作技能。PETD適合L2-5節段游離髓核和L5-S1節段向尾端游離髓核的摘除。但在L5-S1由于受髂骨及L5肥大橫突阻擋，內鏡頭端不能上翹和轉換位置，因此，L5-S1節段向頭端游離的腰椎間盤突出不適合PETD。在臨床實踐中作者體會到：對于L2-5節段I區游離，應首先松解和摘除椎間隙水平的椎間盤組織，然后轉換內鏡工作鞘管位置[3]，將內鏡工作鞘管向頭端方向上翹，使視野及鏡下操作工具到達出行神經根的腋部或起始部，通常可顯露向頭端游離的髓核尾部并將其拽出。對于IV區游離者，首先加大穿刺針尾向頭端傾斜使穿刺針尖盡量靠近椎弓根上緣，才有利于下位椎弓根上緣的椎間孔成形和顯露向下游離的髓核組織。如脫出物碎裂、無法整塊取出，直視下硬膜囊仍受壓明顯，取彈性上翹髓核鉗沿硬膜囊腹側或椎弓根內壁，將鉗口朝向椎體后方，彈簧弧度推開保護硬膜囊，將髓核鉗伸入椎管內頭端或尾端盲區達脫出物最遠端，夾持髓核尾部將其拽出。根據取出物量與術前影像學相符、硬膜囊搏動松弛情況、患者主訴癥狀消失判斷脫出髓核徹底摘除[4]。

由于高髂嵴、L5橫突及骶骨翼肥大的骨性阻擋，使PETD摘除L5-S1游離髓核組織非常困難。但通過解剖學研究，在矢狀面上L5椎板向后下方走行，而不像L1-L4椎板垂直向下走行，從而手術通道可以與椎間盤平面呈尾側向頭側5°～10°的斜角進入椎管內，克服L5椎板對椎間盤的遮擋。此外，L5-S1水平硬膜囊內僅剩骶神經，為手術操作留有足夠的空間，所以手術操作空間也是腰椎各節段中最大的。上述解剖學特點使內窺鏡經椎板間隙入路安全進入椎管內成為可能。Choi等[5]首先報道了后路經椎板間隙入路摘除椎間盤突出,并證實經椎板間隙入路摘除椎間盤突出成為安全、微創術式之一，也是對PETD技術的重要補充；近年來，采用PEID治療游離型L5-S1椎間盤突出癥顯示出特有的優勢。作者體會通過內鏡向頭端或尾端傾斜的方法，根據游離髓核方向和類型選擇肩上或腋下入路均可達到靶向顯露的優點，尤其是可在內鏡直視下探查和摘除游離髓核組織，不易殘留游離髓核組織。但對初學者手術操作經驗少，手術剝離時間較長，且腰麻下旋轉工作套管進入狹窄的椎管內操作時病人不能作出任何反應，因此，擠壓或損傷神經的可能性較大。筆者強調在旋轉工作管道進入椎管之前，首先摘除可見的突出髓核組織，使神經壓迫得到部分減壓及松弛[6]，創造有效的操作空間，繼而將工作管道旋轉至神經根肩部或腋部摘除髓核組織。

關于鏡下止血技術：作者體會，一般取出部分髓核減壓后會出現增生靜脈叢出血，此時利用擺動工作鞘管及等離子刀頭的弧度[7]，增大了止血的范圍，且可以當做神經探子使用，根據患者的反饋，止血分離的同時，推開避免損傷硬膜囊及神經根。如出血較劇烈及迅速，因已采用側臥位降低了腹壓，此時可增大水壓，或堵住內鏡管口利用水壓止血，必要時取髓核鉗鉗夾小塊明膠海綿填入壓迫止血、暫停操作，均可取得較好的止血效果。