顯微鏡輔助下頸前路減壓植骨融合術治療頸椎病的療效觀察

王俊 ，廖中東 ，萬里 ，許來峰 ，彭璐

（1.黃石市第二醫院骨科，湖北 黃石 435000；2.鄂東醫療集團市中醫醫院）

頸前路椎間盤切除減壓植骨融合術（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）是目前治療頸椎病的主要手術方式[1]，其療效已得到廣泛認可，然而這種手術方式仍存在一定缺陷，如減壓時位置深、術野小、光線差、術者與助手難以共視野操作等[2]都大大增加了手術風險。近年來，隨著顯微鏡技術的不斷發展，其在頸前路手術中也得到了廣泛應用，可使術者與助手共視野操作、提供足夠的光源，同時增加了對局部組織分辨能力，使減壓更徹底、安全。本研究通過對比分析傳統頸前路手術及顯微鏡輔助下頸前路手術在治療頸椎病患者中的近期療效，旨在探討顯微鏡輔助下頸前路手術的優勢，現報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取我科自2013-08-2016-01，收治的擬行頸前路減壓植骨融合術治療的頸椎病患者66例，手術指征：臨床診斷為脊髓型頸椎病或神經根型頸椎病經正規保守治療半年無效、影響正常生活工作者；神經根性疼痛劇烈，非手術治療無效者；或上肢某些肌肉，尤其是手內在肌無力、萎縮，經非手術治療4～6周仍有發展趨勢者。患者納入標準：（1）臨床表現主要為四肢麻木無力、上肢根性疼痛或頸肩背部疼痛；（2）影像學確診為頸髓或神經根受壓且壓迫主要來自前方。排除標準：（1）影像學診斷與臨床表現不符；（2）連續多節段后縱韌帶骨化或黃韌帶骨化、合并發育性頸椎管狹窄、來自頸髓前方的骨贅增生嚴重預計前方入路無法徹底減壓者；（3）患者一般情況較差，合并嚴重的基礎疾病或精神疾病。按照入院先后順序將所有患者編號，通過隨機數字表法將患者分為顯微組和對照組，每組33例，其中顯微組男18例，女15例，年齡42～65歲，平均47.16±4.82歲，病程在 8～17 月，平均 12.48±3.36 月，行單間隙手術9例、雙間隙24例；對照組男16例，女17例，年齡 45～63 歲，平均 45.27±3.91 歲，病程在 7～13月，平均11.37±2.41月，行單間隙手術7例，雙間隙26例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（見表1），所有患者均獲得1年隨訪。

1.2 手術方法 氣管內麻醉滿意后，取仰臥位，肩后墊薄枕，頸后伸并墊實，常規消毒鋪無菌巾單，皮膚膜護皮；取右側頸前橫切口長約4 cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，上下游離，頸動脈鞘內側分離，將氣管食管拉向對側顯露頸前筋膜并切開；術中透視定位確定病變椎間隙，切開前縱韌帶并向兩側剝離至頸長肌內緣，安裝撐開器適當撐開；直視下刮匙刮除病變椎間盤或次全切除椎體及上下椎間盤，再安置顯微鏡，于顯微鏡下行槍鉗進一步減壓，咬除骨贅、后縱韌帶，摘除游離髓核，顯露硬膜囊；將減壓所取骨塊咬碎后填入合適大小Zero-p植入器或鈦網，再取合適長度頸前路鋼板置于椎體前方，鉆孔后擰入4枚螺釘并鎖緊，術中透視螺釘、鋼板位置理想；沖洗切口，切口內置引流管一根，逐層縫合。術后常規預防性使用抗生素3天，48小時后拔出引流管，頸圍保護3月。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術中術后并發癥情況；根據日本矯正外科學會評分系統[3（]JOA評分）對術前及末次隨訪進行脊髓功能評分，并計算神經功能改善率[4（]=（術后評分-術前評分）（/17-術前評分）*100%），其中改善率≥75%為優、50%～74%為良、25%～49%為可、＜25%為差。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件對所得數據進行分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料以平均數±標準差表示，組內比較用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本 t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結果

2.1 兩組術中情況及術后并發癥情況比較 顯微組手術時間及術中出血量小于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；對照組33例患者中2例出現術后雙手麻木癥狀較術前加重、1例腦脊液漏，分別予以脫水、營養神經及延長引流時間、去枕平臥等對癥處理，出院時癥狀均得到改善，而顯微組患者術后均未出現相關并發癥。

2.2 兩組術后JOA評分及神經功能改善率比較兩組術前及術后末次隨訪JOA評分相比差異無統計學意義（P＞0.05），各組內術后末次隨訪JOA評分均大于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表2，3）；顯微組術后神經功能改善率優24例、良5例、可4例，優良率87.88%；對照組術后神經功能改善率優22例、良6例、可5例，優良率84.85%。

表2 兩組術中情況比較

表3 兩組JOA評分比較

3 討論

頸前路減壓術是一種對受壓脊髓、神經進行直接減壓的術式，可將突出的髓核、后縱韌帶、骨化組織直接切除，以達到緩解癥狀的目的，其手術療效確切已被國內外學者認可。然而，由于受到手術入路的限制，該術式自身依然存在一定的缺陷，如位置深、操作空間小、光線不足，使助手與術者相互干擾，難以共視野操作，增加手術風險[5]。在行頸前路減壓時為了徹底解除壓迫，通常需切除椎體后縱韌帶及后方骨贅，傳統開放操作中，僅通過肉眼難以分辨后縱韌帶雙層結構與硬膜，因而常造成減壓不徹底或損傷硬膜。術野持續出血是頸前路手術時間延長、增加手術風險的一個重要因素，由于頸部硬膜外靜脈叢豐富，加之有時出血點位置深，肉眼下雙極電凝止血困難，常無法有效止血，盲目的頻繁使用雙極電凝也會增加對脊髓、神經的激惹[6]，加重術后癥狀，不僅如此，術中止血不徹底也會造成術后切口內血腫，嚴重者對脊髓、氣管形成壓迫[7]，加重癥狀甚至危及生命。

為了解決傳統頸前路減壓術的不足，顯微鏡輔助下的傳統開放手術開始逐漸受到臨床醫生的關注。目前，顯微鏡技術的優勢主要在于以下幾個方面：（1）顯微鏡自帶光源，能提供充足的光線，解決了傳統手術中視野暗的問題；（2）顯微鏡提供了雙人操作鏡頭，使術者和助手可共視野操作且不相互干擾，配合更加默契，不僅縮短了手術時間，更提高了手術安全性；（3）顯微鏡可使術野放大8倍左右，同時雙目鏡提供了三維立體圖像，術者可通過調整顯微鏡的放大倍數，清晰的看到神經根、靜脈叢及硬膜上微小血管，止血時更加快速、準確、安全，縮短手術時間；（4）傳統肉眼直視下切除后縱韌帶，常無法清晰分辨后縱韌帶雙層結構與硬膜囊，尤其當合并后縱韌帶骨化時常與硬膜發生粘連，因而切除后縱韌帶較為困難，而在顯微鏡下操作光線充足、結構放大8倍且提供三維立體圖像，可確保減壓徹底、安全；（5）擴大兩側減壓范圍，顯微鏡輔助下可更加安全的咬除椎體兩側增生骨贅，直至鉤椎關節，使減壓更加徹底。

本次研究結果顯示，顯微組在手術時間及術中出血量方面明顯小于對照組，其主要原因在于術中處理出血的環節，顯微鏡輔助下可清晰的辨認細小血管，因而在使用雙極電凝時更加具有針對性。值得一提的是，盡管傳統肉眼直視下頸前路減壓術出血量大于顯微鏡輔助者，但其絕對出血量在外科手術中仍不多，由于頸前入路術野小，少量出血仍會嚴重影響操作，增加手術風險，因此使用顯微鏡最重要的意義不在于減少術中出血量，而在于增加術中操作的安全性，降低術中并發癥的發生，兩組患者在術中術后并發癥方面比較也進一步顯示了顯微鏡的這種優勢。對照組中2例患者術后出現上肢麻木癥狀加重，可能與止血過程中頻繁使用雙極電凝，造成對脊髓神經的激惹有關，1例患者術后出現腦脊液漏癥狀，可能與切除后縱韌帶過程中，由于無法清晰分辨其與硬膜囊的結構關系所致。Bruneau等[8]研究結果顯示，顯微鏡輔助下的神經組織損傷率為0.1%，明顯低于常規手術的3%，本次顯微組中33例患者無一例發生術中術后神經組織損傷事件。在JOA評分方面，兩組組內比較顯示術后評分均高于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05），而組間比較顯示，術前及術后評分均無明顯差異（P＞0.05），神經功能改善率上二者也無明顯差異（P＞0.05）。以上結果表明顯微組在手術療效上與對照組相當，而在術中操作中由于視野更加清晰，切除致病結構快速、準確，手術安全性更高。

綜上所述，顯微鏡輔助下頸前路減壓植骨融合術治療頸椎病更加安全，術野光線充足、結構清晰、術者與助手配合默契，減壓徹底，盡可能避免了對非致病結構的損傷，降低術中術后并發癥的發生率，且療效與傳統手術方式相當，值得在臨床中推廣。