微創經椎間孔腰椎椎體間融合術單側置釘與傳統TLIF雙側置釘治療腰椎退行性疾病的前瞻性研究

趙海建，李中鋒，秦華，王俊波，聶興國，孫曉輝

（新鄉醫學院第一附屬醫院骨外三科，河南 新鄉453100）

傳統經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)雙側置釘以其良好的神經減壓及節段固定融合效果，一直以來廣泛運用于腰椎退行性病變的手術治療[1]。但臨床觀察發現該術式需廣泛剝離軟組織、破壞關節面及關節囊，內固定費用高、手術創傷較大，易誘發相鄰節段退變。楊佳寧等[2]采用TLIF聯合單側椎弓根置釘結果顯示能夠明顯減少手術時間及手術創傷，同時減壓、融合的效果亦較好。本文前瞻性探究微創TLIF單側置釘與傳統TLIF雙側置釘治療腰椎退行性疾病的療效差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-08-2016-08于我院治療的120例腰椎退行性疾病患者，數字隨機法均分為單側組與雙側組，單側組患者采用TLIF單側置釘，雙側組采用傳統TLIF雙側置釘治療。單側組中，男29例，女31例；年齡 35-71歲，平均（51.34±8.54）歲；退變類型：腰椎管狹窄癥22例、腰椎間盤脫出游離18例、腰椎間盤突出伴鈣化13例、腰椎滑脫癥（Ⅰ度）7例；退變節段：L3-410例、L4-532例、L5-S118例；雙側組中，男30例，女30例；年齡37-72歲，平均（52.11±8.67）歲；退變類型：腰椎管狹窄癥23例、腰椎間盤脫出游離17例、腰椎間盤突出伴鈣化14例、腰椎滑脫癥（Ⅰ度）6例；退變節段：L3-49例、L4-534例、L5-S117例。本研究已獲得我院倫理委員會批準。納入標準：所有患者均有腰骶部疼痛，部分伴發單側下肢疼痛麻木；經6個月保守治療無效者；影像學檢查均為單節段病變；排除標準：Ⅱ度及以上腰椎滑脫癥；有腰椎手術史；合并脊柱腫瘤、骨質疏松等脊柱疾病；先天性脊柱發育畸形。比較兩組患者年齡、性別、病變類型、節段差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

單側組：單側組患者采用TLIF單側置釘治療，患者俯臥位，常規消毒鋪巾后行全麻，采用C型臂X線機進行透視定位，對減壓側的椎弓根位置進行標記。以椎弓根體表投影的連線作3 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、筋膜。按順序置入逐級擴張套管以及工作通道，將自由臂固定并將冷光源接通。清理局部軟組織，使椎板以及上、下關節突關節顯露，切除部分椎板、下關節突以及黃韌帶。牽開硬膜囊與神經根，將軟骨終板及椎間盤清除。試模后選擇規格適宜的椎間融合器。保留切除的椎板及關節突，修剪成骨粒后植入椎間隙，術者于直視下將1枚椎間融合器置入，隨后置入2枚長度、直徑合適的萬向椎弓根螺釘，安放連接棒后適當加壓固定。X線透視確認內固定良好后，生理鹽水沖洗傷口，留置引流管后將切口逐層關閉。

雙側組采用傳統TLIF雙側置釘治療：術前準備與單側組保持一致，作后正中切口，剝離椎旁肌肉，將上下關節突關節及椎板完全顯露。牽開椎旁肌后選擇“人字嵴”進釘點，兩側分別置入2枚椎弓根螺釘。充分減壓后植骨，置入1枚椎間融合器。X線透視確認內固定良好，生理鹽水沖洗傷口，留置引流管后將切口逐層關閉。兩組術后抗生素治療24 h，術后3 d使用激素及脫水劑，1-2 d拔除引流管，2～3 d后適當行雙下肢抬高鍛煉，3-5 d后在護具保護下下地活動，護具佩戴3個月。

1.3 指標判定標準

手術及住院情況：記錄兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間；隨訪1年采用視覺模擬（VAS）評分評價治療前、術后1年腰部疼痛癥狀，采用腰椎功能障礙（ODI）評分進行生活質量評價；采用Bridwell椎間融合評價系統[3]評價融合情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.00數據分析軟件，計量資料以“”形式表示，采用t檢驗，計數資料以百分比“%”形式表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及住院情況比較

單側組術中出血量、手術時間、住院時間均顯著低于雙側組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術及住院情況比較（±s）

表1 兩組手術及住院情況比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 住院時間（d）單側組 60 221.45±45.45 184.56±23.55 9.45±3.23雙側組 60 356.65±50.54 221.34±25.65 12.34±4.04 t / 15.408 8.182 4.328 P / 0.000 0.000 0.000

2.2 VAS評分、ODI評分比較

兩組手術后VAS評分、ODI評分均顯著低于術前，術后單側組顯著低于雙側組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前術后VAS評分、ODI評分比較（±s）

表2 兩組術前術后VAS評分、ODI評分比較（±s）

注：*表示治療后組間比較，治療后組間#P＜0.05。

組別 時間 VAS評分 ODI評分單側組（n=60） 手術前 7.45±1.32 35.65±7.56手術后 1.45±0.44# 7.45±2.32#雙側組（n=60） 手術前 7.60±1.29 36.06±7.12手術后 2.06±0.49# 9.87±2.40#t* / 7.15 5.616 P/0.000 0.000

2.3 兩組治療前后椎間隙高度比較

兩組術后椎間隙腹側、背側、手術側、手術對側高度均顯著升高，術后單側組手術側、手術對側高度顯著高于雙側組，差異有統計學意義（P＜0.05），腹側、背側差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后椎間隙高度比較（mm，±s）

表3 兩組治療前后椎間隙高度比較（mm，±s）

組別 時間 腹側 背側 手術側 手術對側單側組（n=60）手術前 14.23±2.33 10.21±1.34 7.26±1.13 7.21±1.52手術后 16.56±2.02#12.30±1.23#10.76±1.20 9.87±1.64#手術前 14.19±2.21 10.19±1.32 7.15±1.15 7.16±1.42雙側組（n=60） 手術后 16.46±2.11#12.31±1.33#9.67±1.17#8.34±1.40#t* / 0.254 0.043 5.038 5.496 P / 0.800 0.966 0.000 0.000

2.4 兩組椎體融合率比較

單側組椎體融合率為93.33%，雙側組為95.00%,差異無統計學意義（P＞0.05），見表4，部分病例治療前后影像圖像見圖1-4。

表4 兩組椎體融合率比較（n·n%）

圖1 術前正、側位X線片顯示L5-S1退行性病變

圖2 術后正、側位X線片顯示單側置釘固定良好。

圖3 術前正、側位X線片顯示L4-5退行性病變

圖4 術后正、側位X線片顯示雙側螺釘固定良好。

3 討論

腰椎退行性病變是常見的腰椎疾病，是隨年齡增長腰椎自然老化、退化的生理病理過程。腰椎是機體軀干活動的樞紐[4]，完成任何一項身體活動都會加重腰椎的負擔，隨著年齡的增大或在超負荷承載以及過度的活動下會使腰椎老化加快[5]。輕者腰腿疼痛，下肢麻木，嚴重的腰椎退行性病變甚至會造成神經損害，影響患者的工作及生活[6]。腰椎退行性病變經傳統TLIF雙側置釘治療療效確切，受到各大醫院骨科醫師的青睞。但吳宏飛等[7]報道稱該術式需要廣泛剝離椎旁肌，會損傷椎旁肌的神經支配以及血液供應，出血量大，操作也較為繁瑣，嚴重者甚至引起肌肉水腫、變性以及形成瘢痕。本文單側組術中出血量、手術時間、住院時間均顯著低于雙側組，差異有統計學意義（P＜0.05），與之研究結果相一致。

術后影像學檢查顯示單側組椎體融合率為93.33%，雙側組為95.00%,差異無統計學意義（P＞0.05），表明TLIF單側置釘治療能夠取得雙側置釘治療一致的椎體融合效果。術后1年疼痛VAS評分、ODI評分結果顯示單側組在緩解疼痛、改善腰椎功能方面具有更顯著的效果。TLIF單側置釘治療不需暴露對側小關節，因此與雙側椎弓根螺釘固定比較手術時間更短，創傷更小，降低手術出血量、術后疼痛。沈曉龍等[8]報道TLIF單側置釘手術及螺釘的費用僅為雙側的一半，可降低經濟負擔，但本組納入對象醫療保險情況有所差異，因此未比較其手術及住院花費。李軍等[9]的生物力學研究顯示，TLIF單側置釘治療對脊柱穩定性影響較小，但雙側關節突切除一定程度上影響腰椎穩定性，前者對脊柱后方復合體結構破壞程度低，后柱穩定性更高，這與術后單側組ODI評分低于雙側組的結果相一致。雖然有報道稱雙側固定較單側固定在脊柱抗軸向旋轉以及防止側屈方面效果更優，但賴征文等[10]研究認為，過度的內固定會引起植入骨被吸收以及融合間隙骨質變化，進而出現椎間隙手術側高度恢復較差的情況。

綜上所述，TLIF聯合兩種置釘治療均具有較高的椎體融合率，但單側置釘具有手術時間短、創傷小的優勢。但對側出現峽部小關節損傷以及骨質疏松者，單側椎弓根螺釘固定穩定性較差，手術失敗風險增加，因此需注意相關手術適應證。