頸前路撐開螺釘提拉復位與頸前路常規復位治療創傷性頸椎骨折脫位的療效比較

黃開,楊金華,張偉,潘文明

（江蘇省常熟市第二人民醫院骨科,江蘇 常熟 215500）

創傷性頸椎骨折脫位多伴有不同程度的脊髓損傷，臨床主張盡早行骨折椎體復位，以達到解除脊髓壓迫、降低神經細胞衰亡程度、防止神經功能進一步受損的目的[1]。前路手術具有體位變化少、減壓直接、徹底等優勢，但有報道稱前路常規撬撥復位法撬撥撐開間隙寬度對脊髓及周圍組織再損傷具有顯著的影響[2]。因此尋找一種風險低、操作簡便的復位方法一直是骨外科領域長期研究的課題。有報道顯示撐開螺釘提拉復位能避免常規復位器械插入撬撥損傷組織、神經，具有一定的臨床優勢[3]，但當前國內相關對照性研究還較為缺乏，因此本研究通過回顧性分析，探討兩種前路復位方案的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡18～70歲；明確外傷史，且術前MRI、CT等影像學檢查確診閉合性單節段頸椎骨折脫位；出現不同程度的脊髓損傷癥狀、體征；手術部位無創傷史、注藥史或手術史；排除標準：先天性頸椎發育畸形；陳舊性骨折；合并椎管內腫瘤、結核或骨質疏松；多節段骨折或合并頸部嚴重外傷；合并其他嚴重內、外科疾病。本研究納入對象為2012-06-2017-01于我院治療的86例創傷性頸椎骨折脫位患者，頸前路撐開螺釘提拉復位治療的46例患者設為觀察組，將頸前路常規復位治療的40例患者設為對照組。組間性別、年齡、責任節段、Frankel神經功能分級等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用頸前路常規撬撥復位，均取仰臥位，頸部稍微伸展，C型臂X線機透視結合術前診斷定位責任椎體，取頸前右側橫向切口，沿內臟鞘、血管鞘間鈍性分離直至責任椎體前緣。顯露骨折脫位椎體及椎間盤，采用椎體撐開器將損傷節段臨近椎體做臨時固定，徹底切除椎體后緣增生骨刺及椎間盤，摘除突入椎管內骨折塊及椎間盤組織，減壓滿意后將撐開器去除，椎間隙伸入Cobb骨膜剝離器，以責任椎體前緣作支點，其臨近的下位椎體上1／3處作為復位點，采用撬撥法復位，注意撬撥動作輕柔、緩慢，撬撥寬度不超過5 mm，防止對頸脊髓造成過度牽拉。術中配合牽拉牽引弓，同時輔助下輕輕抬起頭部使頸椎微屈，便于復位。再次透視明確復位良好后，予以椎間植骨融合內固定處理，常規清洗、逐層關閉切口，術后24h靜脈給予常規抗菌藥物行抗感染治療，術后48 h常規引流。觀察組采用頸前路撐開螺釘提拉復位，術前準備、骨折處顯露與對照組一致，于責任節段椎間盤的上1位與下2位椎體進行鉆孔，置入螺桿，椎體牽開器安裝后進行縱向撐開，直到周圍軟組織存在一定張力，選擇規格適宜的頸椎前路鈦板置入兩螺桿間，經鈦板孔槽于脫位椎體下位椎體進行鉆孔，置入一枚長20～24 mm、直徑3.5 mm的半螺紋松質骨螺釘將椎體提拉直至與鈦板緊貼，透視下如復位效果不佳，可于螺釘上方再次置入拉力螺釘使椎體復位。將受損椎間盤切除，進行椎間融合器植骨，或進行責任節段椎體次全切除并置入鈦網植骨，選擇規格適宜的頸椎前路鈦板并采用螺釘固定、鎖緊。抗感染、引流等措施與對照組一致，隨訪12～18個月。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、住院時間以及術中出血量；隨訪12個月以上平均（16.23±3.23）月，脊髓神經功能采用Frankel分級[4]評價；術前、術后進行JOA評分（17分制）；疼痛改善情況采用VAS評分。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.00軟件進行分析，計數資料以“%”形式表示，行 x2檢驗，計量資料以“±s”形式表示，行t檢驗，以P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較

觀察組手術時間顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組住院時間、術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min）住院時間（d） 術中出血量（ml）觀察組 46 58.65±4.34 6.55±1.87 145.34±11.34對照組 40 70.54±5.09 6.89±2.11 148.76±12.82 t / 11.694 0.792 1.313 P / ＜0.001 0.430 0.123

2.3 Frankel分級比較

兩組術后Frankel神經功能分級均顯著改善，術后組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術前后Frankel分級比較

2.4 功能、癥狀評分比較

兩組治療7d、3月、末次隨訪JOA評分均顯著高于術前，VAS評分顯著低于術前，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組功能、癥狀評分比較（±s）

表4 兩組功能、癥狀評分比較（±s）

注：與術前比較*P＜0.05。

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2.5 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥總發生率為8.70%，對照組為20.00%，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較[例·（%）]

3 討論

頸椎骨折脫位的治療要點在于盡早且安全地復位脫位的頸椎，減輕繼發性脊髓損傷，是能否最大程度改善脊髓神經功能以及緩解疼痛癥狀的關鍵所在。盡早復位脫位頸椎的意義還在于能夠“復位”椎動脈，避免長期牽拉血栓形成造成更嚴重的并發癥[5]。前路手術是治療頸椎骨折脫位的重要入路方式，其優勢在于術中不發生體位變化，避免了進一步損傷脊髓；直接對源于脊髓前方的壓迫進行徹底減壓處理；能有效恢復頸椎生理曲度以及椎間高度[6]。

但常規前路撬撥復位傷椎對術者操作經驗及技巧要求較高，占道祿等[7]報道了13例因前路撬撥復位損傷喉返神經導致的聲音嘶啞以及咽部疼痛。本研究結果顯示觀察組聲音嘶啞、吞咽疼痛等并發癥總發生率為8.70%，顯著低于對照組（20.00%），差異具有統計學意義（P＜0.05），與其研究結果一致。撬撥復位法中撬撥撐開寬度以及器械插入椎間的深度均會導致脊髓及周圍神經、血管組織再損傷。康永生等[8]報道有撬撥撐開間隙寬度在5mm以內是相對安全的，但認為難以準確控制撬撥力度，無法準確預計撬撥復位期間瞬間出現的關節跳躍，脊髓及周圍神經、血管再損傷風險增加。

為了解決撬撥復位的缺點，降低手術操作難度，降低器械插入撬撥后關節跳躍及神經、組織損傷，近年來眾多學者將人體解剖標本測量數據、影像學以及臨床操作經驗相結，提出提拉復位這一新的復位方法[9]。林舟丹等[10]以腰椎脫滑后路手術中提托技術為基礎，提出前路撐開螺釘提拉復位方案，本研究頸前路撐開螺釘提拉復位與之大致相似。其優點在于全麻下仰臥位頸部肌肉相對松弛，有利于牽開器對椎體進行縱向撐開，對于合并雙側關節突絞鎖的骨折，安裝撐開器螺桿位置處于椎體冠狀面中線。兩枚螺桿間規格適宜頸椎前路鈦板置入起到類似起重機吊臂的作用。由于脫位椎體存在與下位椎體的矢狀面位移差，通過鈦板中間孔經拉力螺釘對下位椎體進行提拉能夠快速有效進行骨折復位。本研究中半螺紋松質骨螺釘尾部無法通過鈦板中間槽，能夠有效控制提拉力度。根據透視及術前CT檢查脫位距離以及椎體矢狀徑選擇適宜長度的螺釘，提托過程中能夠持續而平穩地進行椎體復位，有效避免既往撬撥復位力量控制不佳導致脊髓、組織再損傷[11]。觀察組手術時間顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示頸前路撐開螺釘提拉復位較撬撥復位操作更為簡便。兩組近期神經功能、頸椎活動功能以及疼痛癥狀緩解效果一致，也證實了撐開螺釘提拉復位治療頸椎骨折脫位的有效性。