老年脊柱手術術后譫妄發生率及高危因素分析

李偉，羅江洪

（成都市第六人民醫院骨科，四川 成都 610051）

術后譫妄是譫妄類型的一種，在心臟外科、骨科，特別是涉及神經中樞的脊柱外科領域，手術操作復雜、精細，耗時較長，因此術后譫妄具有較高的發生率[1]。既往文獻報道顯示心臟外科手術譫妄發生率約47%，骨科手術中髖部手術發生率為4%～53.3%，脊柱外科手術發生率為3.3%-40.5%。本研究主要探討老年脊柱手術術后譫妄發生率及高危因素，為其預防提供理論依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2015-06-2017-06于我院行脊柱手術的280例老年胸椎、頸椎、腰椎手術患者。將發生譫妄的患者設為觀察組，未發生的患者設為對照組。280例老年患者中，男150例，女130例；年齡 61-82歲，平均（72.34±6.43）歲；頸椎手術 75例，胸腰椎手術205例。納入標準：年齡≥60歲；單獨胸椎、頸椎、腰椎手術；術前無癲癇、老年癡呆等嚴重精神疾病；無嚴重心、肺等內科疾病；病歷資料完整；術前正常交流；排除標準：術前譫妄史；合并腦外傷；術后昏迷、死亡者。

1.2 診斷標準

參照 DSM-Ⅳ譫妄/意識錯亂評價標準[2,3]：（1）意識狀態發生急性改變，表現為反復波動的病情；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂，語無倫次；（4）意識清晰度降低，（1）、（2）條為必要條件，滿足（3）、（4）任意一條即診斷為譫妄。

1.3 調查方法

參照相關文獻并結合我院具體情況制定調查內容；包括年齡、手術時間、術中低氧血癥、蘇醒時間、術前焦慮、手術部位、術中低血壓、術前睡眠障礙、性別、合并慢性疾病、受教育年限。

1.4 質量控制

調查前開展研究討論會，結合既往文獻制定調查項目；調查人員均選擇我科室實習及住院醫師；經相關統計學及疾病知識培訓，考核合格后進行相關調查；病歷資料由我院病歷管理系統統一調取。

1.5 統計學分析

所有數據校正后由雙人雙機錄入本研究課題專用Epidata3.0數據庫，數據分析比較使用SPSS21.00軟件，計數資料均采用百分率“%”形式表示，組間單因素分析采用 x2檢驗，計量資料以“±s”表示，logistic回歸分析進行多因素分析，檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 譫妄發生情況

280例患者術后發生譫妄30例，發生率10.71%,譫妄出現平均時間（1.24±0.15）d。

2.2 老年脊柱手術術后譫妄單因素分析

單因素分析顯示，兩組年齡、手術時間、術中低氧血癥、蘇醒時間、術前焦慮、手術部位、術中低血壓、術前睡眠障礙差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、合并慢性疾病、受教育年限差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 老年脊柱手術術后譫妄單因素分析[n·（%）]

2.3 老年脊柱手術術后譫妄多因素分析

Logstic多因素回歸分析顯示年齡＞70歲（OR=3.214，%95CI：1.121～7.675）、手術時間＞150 min（OR=2.612，%95CI：1.721～9.623）、術前焦慮（OR=2.334，%95CI∶1.021～10.421） 術中低氧血癥 （OR=2.113，%95CI：1.733～7.316）、蘇醒時間＞60 min（OR=3.043，%95CI∶1.421～11.232）是老年脊柱手術術后譫妄發生的獨立危險因素，見表2。

表2 老年脊柱手術術后譫妄多因素分析

3 討論

隨著我國人口老齡化的到來，老年人口逐漸增加，臨床中脊柱退行性疾病發生率越來越高，脊柱退行性疾病表現為下肢麻木、神經根性疼痛、精細活動減弱以及行走不穩等癥狀，對患者的生活質量造成嚴重影響。而干預治療方法以手術為主，因此大部分老年人為提升生活品質而選擇脊柱手術。隨著脊柱手術群體的增加，脊柱手術術后譫妄發病率呈上升趨勢，進而受到骨科及精神科醫師的關注。發作癥狀呈多樣性，起病急，首次發作大多在晚上，逐漸表現為暴力傾向、情緒激動、位置感降低、回憶往事、思維紊亂等，部分患者出現非計劃性拔除導尿管、引流管、氧氣管、輸液器等，影響疾病康復。

本研究結果顯示280例患者術后發生譫妄30例，發生率10.71%。王昆等[4]記錄465例脊椎手術患者術后譫妄發生率9.76%，本研究與既往研究基本保持一致。術后譫妄是指在患者自身情況以及手術相關的因素作用下發生的急性且波動的意識水平障礙。而脊椎手術操作復雜、精細，耗時較長，因此術后譫妄具有較高的發生率。國外有研究表明[5]，譫妄多發生于術后4 d內，且以術后2 d內為主，本研究結果顯示譫妄出現平均時間（1.24±0.15）d，與之報道相符。既往報道顯示包括性別、年齡、認知功能、焦慮、抑郁以及手術相關因素等均可能影響譫妄的發生及發展，但各地人口學資料、醫療水平等有所差異，因此對當地老年脊柱手術術后譫妄的危險因素調查對于降低術后譫妄的發生更具有參考價值[6]。

多因素分析結果顯示年齡＞70歲、手術時間＞150 min、術前焦慮、術中低氧血癥、蘇醒時間＞60 min均會增加術后譫妄的發生風險。年齡越大者腦神經細胞發生的進行性衰亡越嚴重，腦部功能活動降低，無法從外界接受正常質量、數量、時間等信息，乙酰膽堿等神經遞質在年老者腦內含量降低，同時突觸前膽堿受體水平也逐漸降低，在眾多因素作用下發生術后認知功能障礙，進一步出現譫妄[7]。手術時間越長患者出血量越多，脊椎正常組織受損程度更高，術中體液更易丟失，患者缺氧、缺血，放大了手術應激反應，發生異常增強的中樞去甲腎上腺素活動，大腦出現異樣興奮，增加譫妄風險[8]。Tei等[9]報道手術時間＞2 h（OR=2.323）是脊椎手術術后譫妄的獨立危險因素，本研究結果與之接近。術前焦慮是手術患者經常發生的不良心理狀態，患者心理負擔過重、應激過度，同時也可視為瞻望的前期表現[10]。人體中樞神經系統對缺氧具有很高的敏感性，術中低氧血癥導致大腦缺氧，引起乙酰膽堿等中樞神經遞質釋放量降低，進而誘發譫妄[11]。蘇醒時間越長證明丙泊酚、芬太尼等麻醉藥物直接作用于中樞神經系統時間越長，腦細胞容易出現代謝障礙，進而增加譫妄風險。

綜上所述，老年脊柱手術術后譫妄發生率較高，年齡＞70歲、手術時間＞150 min、術前焦慮、術中低氧血癥、蘇醒時間＞60 min均會增加術后譫妄的發生風險。