單側穿刺PVP手術聯合過伸體位復位技術治療無神經癥狀Kümmell病

李長寬，陳奇，孫翊夫，高旭，邵立偉

（吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春 130000）

Kümmell病最初是由19世紀90年代的德國Hermann Kümmell醫生所報道，患者有輕微脊柱外傷史，傷后早期并無明顯癥狀、X線檢查也無異常表現，但數月后可出現壓縮性骨折、腰背痛及后凸畸形表現[1]。本研究自2012-10-2015-12共收治26例Kümmell病患者，術前均予以過伸體位復位技術，待傷椎高度、后凸畸形有一定程度矯正后，予以單側穿刺PVP手術，取得較好的療效?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

26例均為我科2012-10-2015-12行PVP手術治療的Kümmell病患者，其中男10例；女16例，年齡57-82歲，平均68.1歲；受傷至手術時間為3-7個月，平均4.2個月；傷椎分布：T113例，T1210例，L19例，L26例，L33例，其中單椎體骨折21例，雙椎體骨折5例。

所有患者均滿足以下納入標準：①有典型的“輕微創傷—無癥狀期—有癥狀、進展性后凸畸形”的病情變化過程；②所有患者均不伴神經癥狀，無需行減壓手術；③其腰背疼痛部位與X線、CT等影像學檢查所示的傷椎部位相吻合；④有典型的椎體裂隙征影像學表現；⑤患者均伴有不同程度骨質疏松癥，經雙能X線骨密度檢查，其T值在-2.5以下。排除標準：①不伴椎體裂隙征表現者；②不具備上述典型的病情變化過程者；③伴有神經、脊髓壓迫表現者；④椎體結核、腫瘤者。

1.2 手術方法

26例均由筆者所在的同一組術者予以治療。術前先予以過伸體位復位處理，具體方法為：復位前半小時，予以非那根等藥物輔助鎮痛、鎮靜；患者俯臥，以軟墊將胸部、髂嵴與兩小腿墊高支撐，保持腹部懸空。將手術床對折抬高，調整至30-60°的折角，并使其傷椎處于折角部位，胸腰椎處于過伸體位。施術者對其傷椎棘突以手掌進行按壓，重復數次以促使傷椎復位。經C臂機透視確認傷椎高度和后凸畸形有所矯正、椎體間裂隙撐開后，完成手法復位過程。

單側PVP手術：經C臂機透視確認傷椎位置，穿刺針經單側椎弓根入路進入傷椎，其針尖以椎體裂隙部位為靶點，到達椎體前1/3后，再次透視見其正位抵達或越過椎體中線，將調制成牙膏期狀態的骨水泥緩慢注入傷椎體內。骨水泥注入過程中以C臂機進行密切監視，盡量將裂隙部位填充完好，待填充滿意或有滲出跡象則立即停止注射。待骨水泥固化后，緩慢旋轉穿刺針并拔出體外。

1.3 術后處理

所有患者術后均嚴格臥床12 h，第2天可佩戴腰圍下床活動。術后長期予以抗骨質疏松藥物治療，包括碳酸鈣、維生素D3等；同時堅持腰背肌功能鍛煉。

1.4 療效觀察

分別于患者術前、術后3 d、末次隨訪時，采用VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）評定其疼痛和功能障礙改善情況；并依據X線檢查情況，測量其傷椎高度與后凸Cobb角的矯正情況。另外，統計其骨水泥滲漏等并發癥情況。

1.5 數據處理

本研究為單純回顧性分析，所有計量數據均為手術前后的對比分析，故均予以配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義；統計學處理工具為21.0 SPSS軟件包。

2 結果

26例患者均順利完成PVP手術，其中4例發生骨水泥滲漏（15.4%），但并未引起肺栓塞、脊髓神經損傷等嚴重后果，未予特殊處理。

術后隨訪16-25個月，平均21.3個月，所有患者術后3 d、末次隨訪時的VAS評分和ODI指數均較術前顯著降低（P＜0.05）；且其傷椎前緣高度、后凸Cobb角亦較術前有明顯矯正效果（P＜0.05），見表1。典型病例手術前后的X線片見圖1。

表1 Kümmell病患者手術前后的療效指標對比

圖1 Kümmell病患者手術前后影像學圖片 a∶術前側位X片顯示L1椎體塌陷嚴重并伴空腔；b：CT顯示L1椎體有典型的裂隙征；c∶術后3 d的側位X線片示傷椎高度恢復良好，骨水泥填充理想；d∶術后18個月側位X線片顯示椎體高度未見明顯丟失

3 討論

3.1 Kümmell病的臨床特點

Kümmell病在臨床中并不多見，在老年和青壯年人群中均可發生，但以骨質疏松性老年患者為主。目前對于Kümmell病的病理過程，臨床已有清晰認識：首先是脊柱的韌帶與骨性結構受到輕微創傷，從而引起骨質斷裂、小血腫形成，骨松質部分的微小骨折繼而導致骨壞死、椎體塌陷形成[2]，呈現典型的“輕微創傷——無癥狀期——有癥狀期”的病變過程。因患者骨質疏松癥的存在，脊柱遭受輕微創傷即可發生椎體微骨折，但早期一般無明顯癥狀，且影像學亦無特征性表現，因此易被忽視；數周或數月后，患者始有明顯的腰背痛，且于體位變換時加重，X線、CT等檢查可見傷椎后凸畸形改變，其典型特征為“椎體內裂隙征”[3-4]。

3.2 術前過伸體位復位的可行性分析

Kümmell病以椎體裂隙征為典型特征，表明傷椎內微骨折斷端存在骨不連及假關節動態活動，患者術前行過伸位X線片檢查均可見開合征表現，這是行過伸體位復位的前提條件。

在具體操作過程中，為了改善患者耐受度、降低疼痛，我們首先予以非那根等止痛藥物，以降低傷椎周圍的肌肉張力。手術床可調整到30-60°角，并使傷椎處于折角位置，以利于發力促使復位。但此類患者一般合并有嚴重的骨質疏松癥（本組26例的T值均＜-2.5），因此動作應輕柔，切忌暴力按壓導致新的損傷。26例患者經體位復位結合PVP手術后，其傷椎高度和后凸Cobb角均有顯著的矯正效果（P＜0.05），證實了術前過伸體位復位的良好可行性。

3.3 單側穿刺PVP手術的優勢

經皮椎體強化技術較為常見的有PVP和PKP技術。本研究26例均予以PVP手術，并于術前施以過伸體位復位技術，在一定程度上彌補了PVP手術矯正力度不足的問題。甚至有學者認為，本病以PVP手術更有優勢[5]。因Kümmell病本身已存在真空裂隙，骨水泥注入時的所需壓力明顯下降；且患者病程較長，增生的纖維肉芽組織在椎體內裂隙周圍可形成封閉的纖維壁，因此即使行PVP手術也可降低骨水泥滲漏的風險[6]。本研究的26例中，僅4例發生骨水泥滲漏，發生率僅15.4%，明顯低于常規PVP手術的22%-45%發生率[7]。另外，PVP手術時，其骨水泥可充分滲透到周圍松質骨的微結構中，形成良好的交聯，從而避免了術后骨水泥出現移位和再骨折現象。

傳統PVP手術一般以雙側穿刺為主，但近年來研究表明，雙側穿刺可增加骨水泥滲漏風險，而單側穿刺在縮短手術時間、降低創傷方面更有優勢[8]。我們認為，雙側穿刺可能會增加椎弓根骨折、神經與硬膜損傷及出血等問題，且增加了手術時間，為此，均采用單側穿刺PVP手術。結果表明，26例術后VAS評分均獲顯著下降（P＜0.05），提示其疼痛緩解良好；且ODI指數亦有明顯降低（P＜0.05），提示患者術后的功能障礙獲得顯著改善。在具體操作中，穿刺針的針尖應以椎體裂隙處作為靶點，準確刺入裂隙區域內，骨水泥注入時應盡量完全填充真空裂隙區域，但應注意，需序貫推進，密切以X線監視，以免出現滲漏現象。

綜上所述，Kümmell病與普通的骨質疏松性椎體壓縮骨折不同，其存在典型的椎體裂隙征，通過術前體位過伸復位有利于矯正傷椎高度和后凸畸形，聯合單側PVP手術可較好地降低腰背疼痛、提高日常生活質量，且骨水泥滲漏率較低，療效可靠。