胸腰椎骨折術后形成“蛋殼樣”椎體的危險因素

王春生

（開封市第二中醫院，河南 開封 475004）

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱創傷，后路椎弓根釘內固定是首選的手術治療方案，可充分矯正傷椎高度和后凸畸形，取得較好的療效[1]。但胸腰椎骨折后，由于椎體內骨小梁結構受到破壞，雖然后路釘棒撐開良好地復位了傷椎的外形，而椎體內的骨小梁骨架難以恢復，椎體內易出現骨缺損區，被稱為“空殼現象”，學者們稱之為“蛋殼樣”椎體，該現象在臨床報道較多[2-3]。術后“蛋殼樣”椎體易引起傷椎塌陷，甚至內固定斷裂、松動，以及傷椎矯正高度丟失等一系列問題，甚至椎體不愈合，引起長期慢性腰背痛，嚴重影響了患者的生活質量。因此，探討胸腰椎骨折術后形成“蛋殼樣”椎體的相關因素，有利于早期預判和積極干預，具有重要的臨床意義。本研究基于總結2013-02-2016-02行后路椎弓根釘內固定手術治療的120例胸腰椎單節段骨折患者，觀察患者術后出現“蛋殼樣”椎體的情況，并進行多因素Logistic回歸分析，探討與此相關的影響因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

納入標準：（1）傷椎節段分布為T11-L2椎體之間；（2）骨折至手術時間為2周以內的新鮮骨折，骨折類型為Denis壓縮或爆裂性骨折；（3）其后方韌帶復合體受破壞，有椎管內占位，或伴有神經損傷者。排除標準：（1）伴有胸腰椎骨折以外的其他部位損傷，如內臟或顱腦損傷，或伴有嚴重的肝、腎、心血管功能損害，無法耐受手術者；（2）需行前路減壓植骨融合手術者。

1.2 一般資料

選取2013-02-2016-02收治的120例胸腰椎單椎體骨折患者，均行后路椎弓根釘內固定手術治療，所有患者均對手術方案了解知情、并簽署了知情同意書。120例中，男73例，女47例；年齡為23-61歲，平均（42.6±7.1）歲。骨折類型：依據Denis分型，其中爆裂性骨折75例，包括A型16例，B型47例，C型12例；壓縮性骨折45例，包括A型9例，B型28例，C型8例。傷椎分布：T11椎體6例，T1239例，L153例，L222例，均為單椎體骨折；Frankel神經功能分級：C級11例，D級38例，E級71例。患者致傷原因：交通傷26例，高處墜落傷57例，砸壓傷37例；受傷至手術時間：3-11 d，平均6.1 d。

1.3 手術方法

120例均由我科同一組醫生開展手術，患者常規全麻，取俯臥位，以傷椎為中心作后正中切口，逐層分離肌肉及筋膜組織，良好顯露傷椎及其上下椎體的棘突、椎板和關節突結構，并采用“人字嵴頂點法”及“椎板邊緣法”聯合定位確定螺釘的入釘點，而后于上、下位椎體兩側分別置入2枚螺釘（部分患者同時于傷椎單側或雙側置釘），將連接棒與螺釘尾端固定并撐開復位傷椎，直至其傷椎高度和后凸畸形恢復良好。對于神經功能損傷、椎管內有占位情況，術中行椎板切除減壓，而后行關節突及椎板外緣的植骨融合處理；有嚴重骨質疏松者，其釘道均予以骨水泥強化固定處理。

1.4 “蛋殼樣”改變的判斷依據

所有患者術后隨訪1年以上，予以CT檢查：若水平位或矢狀位CT圖像上，椎體內部有明顯的低密度骨缺損區域，即可判定為出現“蛋殼樣”改變。

1.5 研究方法

將術后傷椎出現“蛋殼樣”改變的患者作為A組，其余患者作為B組，對兩組患者的以下臨床資料進行統計：（1）術前資料：包括性別、年齡、受傷至手術時間、骨折類型、傷椎前緣壓縮程度、矢狀面Cobb角，骨密度值；（2）術中情況：包括傷椎是否置釘，上、下椎體螺釘是否平行于上終板等。其中，傷椎前緣壓縮程度=傷椎前緣高度/上、下位椎體前緣高度的平均值×100%。骨密度值的測定，均采用雙能X線骨密度儀測定其L2-4椎體的骨密度，并取其平均值；依據WHO關于骨質疏松的診斷標準，將其分為：嚴重骨質疏松（T值≤-2.5 SD，且伴有骨折史），骨質疏松（T≤-2.5 SD），以及骨量減少（-2.5 SD＜T＜-1 SD）和骨量正常。

將上述因素進行A、B兩組間的單因素分析；對單因素分析有統計學意義的項目，進一步以多因素分析。所有數據均采用SPSS21.0統計學軟件處理。其中單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，設定P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后情況

所有患者均獲得12-19個月的術后隨訪，其中有62例出現傷椎術后“蛋殼樣”改變，發生率為51.7%。這62例中，有33例在后期自行愈合，“蛋殼樣”改變最終消失（圖1），骨折愈合時間為6-15個月；另29例未骨折愈合（圖2），其中21例再次行骨水泥強化技術（PVP或PKP）處理，8例“蛋殼樣”改變的體積小、部位局限，有后期體積變小、自行愈合的趨勢，故未予特殊處理。

圖1 a患者術后出現傷椎“蛋殼樣”改變；b:術后1年自行愈合

圖2 a患者術后出現傷椎“蛋殼樣”改變；b:術后14個月仍較明顯

2.2 單因素分析

由表1可見，在所有可能的相關因素組間對比中，經卡方檢驗，傷椎前緣壓縮程度、骨密度值的例數分布情況在兩組間有顯著性差異（P＜0.05）；而性別、年齡、受傷至手術時間、骨折類型、有無傷椎置釘和螺釘是否平行于上終板等因素，在組間無統計學差異（P＞0.05）。結果提示，傷椎前緣壓縮程度和術前骨密度值與傷椎術后的“蛋殼樣”改變有明顯的相關性。

2.3 多因素分析

將單因素分析中，骨密度和傷椎前緣壓縮程度這兩項呈明顯相關性的因素，代入多因素Logistic回歸分析進一步處理，結果如表2所示，兩項指標均為獨立的危險因素之一（骨密度：β=-0.132，S.E=0.051，P=0.000；傷椎前緣壓縮程度：β=-3.152，S.E=0.476，P=0.000）。

3 討論

胸腰椎骨折行后路椎弓根釘棒內固定手術，是臨床首選的治療方案，可通過前、后縱韌帶與纖維環的張力，以及釘棒的撐開復位作用，使得傷椎高度和后凸畸形得以不同程度的恢復，同時能獲得良好的生物力學固定效果[4]。但傷椎外形雖有所恢復，而椎體內的骨小梁結構卻難以復原，較多的患者傷椎復位后出現不同程度椎體內空腔，被稱之為“蛋殼樣”改變[5]。傷椎術后“蛋殼樣”改變可發生于不同性別和不同年齡段的人群中，其發生率報道不一，其中劉團江等[6]報道了32例患者，術后“蛋殼樣”改變發生率高達100%；而敖俊等[7]報道的發生率為52%，與本研究的51.7%（62/120）相近；胡海剛等[8]報道了116例患者，術后發生72例，發生率達62.1%。上述報道均提示，胸腰椎骨折行后路椎弓根釘棒內固定術后，傷椎“蛋殼樣”改變的發生率較高，應引起臨床重視。同時，因其內部出現骨缺損，可導致傷椎失去前中柱支撐，無形中增加了內固定物所承擔的生物力學負荷，亦導致后期內固定失敗、傷椎高度丟失等問題，甚至引起傷椎不愈合。本研究的62例中，僅33例在后期自行愈合，“蛋殼樣”改變最終消失；另29例未骨折愈合，其中21例再次行骨水泥強化技術（PVP或PKP）處理后康復。

表1 胸腰椎骨折術后形成“蛋殼樣”椎體的單因素分析

表2 胸腰椎骨折術后形成“蛋殼樣”椎體的多因素Logistic回歸分析

關于傷椎術后“蛋殼樣”改變的相關因素，本研究經組間單因素分析顯示，術前傷椎前緣壓縮程度及骨密度兩項，在兩組間有顯著性差異，與此有密切的相關性（P＜0.05）；進一步行多因素Logistic回歸分析提示，兩項指標均為獨立的危險因素之一。

關于術前傷椎前緣壓縮程度與術后“蛋殼樣”改變的關系，分析認為：術前的傷椎壓縮程度越高，則傷椎結構破壞越嚴重，后路復位存在困難，一般難以完全恢復傷椎高度；若強行復位，則易導致傷椎過度撐開，造成椎體內部空虛或分離（即“蛋殼樣”改變），導致前中柱穩定性受嚴重影響[9]。在本研究中，術后出現“蛋殼樣”改變的A組62例中，傷椎前緣壓縮程度在51%-75%有18例、75%以上2例，共32.3%；而B組中僅有4例，為6.9%，A組傷椎前緣嚴重壓縮的患者比例顯著高于B組（P＜0.05）。結果證實，術前傷椎前緣壓縮程度越重，則術后出現“蛋殼樣”改變的風險越高。這一結論與葉品華[10]、敖俊[7]等人的觀點也較為相近。本研究中，部分患者同時于傷椎單側或雙側置釘（即5釘或6釘法），與傳統的上、下椎體4釘相比，其主要優勢在于達到更好的內固定應力分布、維持傷椎矯正情況，但對骨愈合方面并無顯著改善效果，因此，我們認為，增加傷椎置釘并不是一項潛在影響因素。

關于骨密度與術后“蛋殼樣”椎體的關系，分析認為：存在骨量減少、骨質疏松的人群，其普遍存在成骨減少、骨量丟失增多，骨重建處于負平衡的狀態，由于新骨生成不足，在骨折后的修復能力也明顯差于常人，骨缺損難以修復填補完好[11]，導致骨折裂隙長期存在，術后形成“蛋殼樣”椎體。本研究中，A組存在骨量減少19例、骨質疏松28例、嚴重骨質疏松4例，總占比為82.3%；而B組中，分別為21例、6例和0例，總占比僅46.6%，兩者差異有顯著統計學意義（P＜0.05）；多因素 Logistic回歸分析亦表明，骨密度越低者，術后出現“蛋殼樣”椎體的風險越高。

目前，針對術后傷椎“蛋殼樣”改變的預防措施，學者們有較多報道，總體包括骨水泥填充、傷椎內植骨等措施[12-13]，但關于手術方式的選擇較為模糊。我們總結認為：（1）若患者同時伴有骨質疏松癥，但椎體周壁完好，椎管內無壓迫、無脊髓神經受損，可僅予以PVP或PKP等骨水泥填充技術治療；對于伴有椎管內壓迫、神經受損表現者，則需行后路減壓、釘棒內固定術，但術中釘道需行骨水泥強化措施；（2）若骨密度正常，且傷椎前緣壓縮程度不重，無需預防性處理措施；若前緣壓縮較重，則無論其骨密度是否正常，術中均應予以自體骨或同種異體骨進行傷椎內植骨支撐，以防術后出現“蛋殼樣”改變或傷椎塌陷。