腰椎間盤突出癥術后發(fā)生椎間隙感染的治療方案選擇及相關因素分析

唐先業(yè)，孫偉，薛騁，鄭偉，郭開今

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇 徐州 221000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation《LDH）是臨床常見的腰椎退行性疾病[1]《保守治療無效的患者需采用射頻消融、髓核摘除或聯(lián)合椎間融合術等手術治療《突出的椎間盤髓核組織可獲得確切的減壓效果[2]。但少數(shù)LDH患者術后易出現(xiàn)椎間隙感染《早期易被延誤診治《待出現(xiàn)全身高熱、局部癥狀加劇時《治療較為棘手[3]。另外《關于LDH術后發(fā)生椎間隙感染的治療方案選擇《目前仍有爭議[4，5]。本研究回顧性分析了自2013-03-2015-03行手術治療的254例LDH患者，術后共發(fā)生椎間隙感染16例。現(xiàn)探討此16例患者的治療方案，以及術后椎間隙感染的相關因素，為此類并發(fā)癥的預防和治療提供一定的參考價值。具體資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2006-03-2015-03行手術治療的254例LDH患者，其中男160例，女94例；年齡29-61歲，平均（45.3±7.2）歲；病程為 10個月-8年，平均（36.5±4.3）個月；半椎板切除髓核摘除術27例，全椎板切除髓核摘除術24例，開窗髓核摘除術49例，后路減壓融合內固定術93例。

所有患者術后，共發(fā)生椎間隙感染16例，其中男11例，女5例；患者年齡31-61歲，平均（46.1±7.5）歲；病程 13個月-7.6年，平均（37.4±5.1）個月；感染椎間隙：L3-42例，L4-58例，L5-S16例，均為單間隙感染。

1.2 臨床表現(xiàn)

16例中，有12例為輕度椎間隙感染，均為術后1-8周內發(fā)病，患者腰背部的疼痛癥狀較輕，但輕叩之即可誘發(fā)劇痛，其體溫均在38.5℃以下（37.7-38.3），平均在37.9℃左右；有CRP和ESR的輕度升高，其中CRP平均為51.2 mg/L，ESR為41 mm/h。另4例為重度椎間隙感染，均為術后3-8 d內發(fā)病，患者有劇烈的腰部疼痛，甚至呈痙攣狀態(tài)，且休息后無緩解，尤以夜間、翻身時加重；其體溫均在38.5℃以上（38.6-40），平均為 39.2℃左右；有CRP和 ESR的明顯升高，其中CRP平均為76.5 mg/L，ESR為80 mm/h。經(jīng)病變節(jié)段的微生物培養(yǎng)，其中11例為細菌培養(yǎng)陽性，包括金葡菌6例，耐甲氧西林金葡菌2例，綠膿桿菌1例，大腸埃希菌1例，表皮葡萄球菌1例；細菌培養(yǎng)為陰性的5例，則綜合其臨床表現(xiàn)、CRP和ESR以及影像學表現(xiàn)予以綜合診斷（MRI檢查提示，其病變節(jié)段的相鄰椎體T1呈低信號、T2高信號）。

1.3 治療方案

患者確診后，均予以靜脈滴注抗生素6-8周，而后繼續(xù)口服6-8周的抗生素進行抗感染治療。其中細菌培養(yǎng)陽性的11例，均根據(jù)培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素；陰性的5例則予以廣譜抗生素治療。

有12例予以手術，手術的標準為：（1）敏感抗生素治療1周仍無好轉；（2）感染已累及椎管；（3）出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，臨床癥狀和感染指標均有加重；（4）可能伴有骨性結構的進一步破壞。患者取原手術切口，有內固定者予以保留，將原術區(qū)的炎性組織予以徹底清除，進入病變間隙后，清除炎性髓核與膿液，并留取部分組織做細菌培養(yǎng)及病理。有放置融合器者，若間隙內有明顯的膿液則予以取出，并改行自體髂骨植入融合；非典型感染者則繼續(xù)保留融合器。在處理椎間隙時，應注意將炎性終板和骨質刮除干凈，并用稀釋絡合碘、雙氧水和生理鹽水進行反復沖洗，沖洗結束后留置引流管。術后待引流管拔除，在支具保護下下床活動，支具保護時間不少于3個月。

另4例因抗生素治療有效，則繼續(xù)采用保守治療，在CT引導下進行椎間盤抽吸、細菌培養(yǎng)，并采用敏感抗生素治療，同時予以制動、針對性止痛治療。

1.4 相關因素分析

將原先進行手術治療的254例LDH患者中，術后發(fā)生椎間隙感染的16例作為感染組，另238例作為未感染組，將椎間隙感染作為自變量；同時統(tǒng)計兩組的相關指標：包括性別、年齡、吸煙、肥胖、營養(yǎng)不良、免疫力低下、糖尿病、手術時間、手術復雜程度、術中出血量、內固定情況、心血管病情況等，作為因變量，并進行賦值，如表1所示。其中，免疫力低下依據(jù)患者既往是否有長期的激素、免疫抑制劑服用史，以及放化療史進行判定；手術復雜程度則依據(jù)手術的節(jié)段范圍及內固定使用情況進行判定。

對依據(jù)患者椎間隙感染與否，對上述因變量進行單因素分析；對單因素分析有顯著性差異者，進一步行多因素Logistic回歸分析。本研究所用統(tǒng)計分析工具為EXCEL表格軟件及SPSS 19.0統(tǒng)計學處理軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義的判定標準。

2 結果

2.1 治療結局

所有患者治療后，其VAS評分和ODI指數(shù)均較治療前有顯著性改善（P＜0.05），如表2所示。經(jīng)手術治療的12例，切口均順利愈合，無術后神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象；所有患者住院時間為（39.8±5.1）d，治療后半年經(jīng)MRI檢查均提示炎癥吸收；有椎間植骨者，治療后1年均提示植骨順利融合。至末次隨訪（治療后18-31個月），16例均未發(fā)生感染復發(fā)現(xiàn)象。

表1 LDH患者術后椎間隙感染與否的相關指標賦值情況

表2 16例LDH術后椎間隙感染患者治療前后的改善情況

2.2 相關因素分析

單因素分析顯示，年齡＞60歲、吸煙、BMI指數(shù)＞27 kg/m2、營養(yǎng)不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手術時間＞3 h、手術復雜等上述指標的比例，在感染與未感染組之間有顯著性差異（P＜0.05）；而性別、術中出血量、有無內固定以及有無心血管疾病等指標，則未見統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表3內容。

將上述有統(tǒng)計學差異的指標進一步予以多因素Logistic回歸分析，結果如表4，提示吸煙、BMI＞27 kg/m2、營養(yǎng)不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手術時間＞3 h、手術復雜均為獨立的危險因素（P＜0.05）；而年齡則為混雜因素（P＞0.05）。

表3 LDH術后椎間隙感染的單因素分析

表4 多因素回歸分析

3 討論

椎間隙感染是LDH術后較為嚴重的并發(fā)癥之一，關于其發(fā)生率臨床報道不一，大多在0.1%-4%左右[6]，本研究的發(fā)生率為6.3%（16/254），與文獻報道相近。關于其致病原因，包括無菌性炎癥、自身免疫性反應、細菌感染等，但一般認為細菌感染為主要的致病因素[7]。本研究16例中，共有11例為細菌培養(yǎng)陽性，包括金葡菌6例，耐甲氧西林金葡菌2例，綠膿桿菌1例，大腸埃希菌1例，表皮葡萄球菌1例，以金葡菌占比最多，達到50%（8/16）。

本研究結果顯示，LHD術后椎間隙感染的獨立危險因素包括提示吸煙、肥胖（BMI＞27 kg/m2）、營養(yǎng)不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手術時間＞3 h、手術復雜等，其中吸煙、營養(yǎng)不良、肥胖、免疫力低下、伴有糖尿病均為患者自身因素；而手術復雜、手術時間在3 h以上則是手術相關因素。分析認為，患者自身因素主要有以下方面：（1）肥胖患者的術區(qū)脂肪層較厚，術后容易形成死腔，為細菌滋生創(chuàng)造了條件；同時，脂肪組織的供血較差，不利于傷口愈合，且隨著電刀的廣泛應用，患者切口易發(fā)生脂肪液化，均可增加椎間隙感染的危險[8]；（2）糖尿病患者及吸煙者，多伴有機體的組織缺血和微血管損傷，不利于術區(qū)產生有效的炎性反應，易導致感染發(fā)生[9]；（3）對于營養(yǎng)不良、免疫力低下者，營養(yǎng)不良可導致機體免疫系統(tǒng)功能受損，而免疫防御功能的降低又可導致機體對病原微生物的抵抗力下降，均可增加感染的概率[10]。關于手術相關因素：（1）手術時間較長、手術的復雜程度較高者，會增加手術頭燈與顯微鏡的使用時間，Bible等[11]認為，其所帶來的感染風險甚至高于內置物本身；（2）手術時間較長者，其術野的暴露時間長，創(chuàng)面細菌增多，創(chuàng)面的凝出血點增加，同時組織損傷加重，均增加了椎間隙感染的危險[12]。

因此，在LDH患者術前，應充分重視對患者自身因素的評估，尤其是存在營養(yǎng)不良、免疫力低下者，應予以積極糾正；糖尿病患者應請內分泌科進行會診，將血糖控制在理想狀態(tài)。同時，對存在上述自身的高危因素者，應盡量避免選擇操作復雜的手術方式，盡量縮短手術及切口暴露的時間，以降低椎間隙感染的概率。

由于椎間隙感染在LDH術后的發(fā)生率相對較低，早期癥狀易被混淆呈術后效果不佳或暫時性加重，為臨床診斷帶來難度，且有些患者體溫不高，更易被忽視。本研究16例中，有12例為輕度椎間隙感染，均為術后1-8周內發(fā)病，腰背部疼痛較輕，但輕叩之即可誘發(fā)劇痛，其體溫均在38.5℃以下（37.7-38.3）；另4例為重度椎間隙感染，均為術后3-8 d內發(fā)病，患者有劇烈的腰部疼痛，甚至呈痙攣狀態(tài)，體溫均在38.5℃以上（38.6-40）。血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）均可作為早期感染的敏感性指標，本研究16例患者在早期均有ESR和CRP的增高，尤以重度感染者為甚。關于其治療，目前仍有爭議。筆者認為，如在輕度感染時及早發(fā)現(xiàn)，予以及時全面的保守治療，部分患者也可達到治愈目的，本研究16例中，有4例輕度感染者僅予以保守治療，包括應用敏感抗生素，同時予以制動、針對性止痛治療，最終也獲得了良好的結局。但另8例輕度感染者，保守治療1周仍告無效后，立即改為手術治療；重度感染的4例亦均予以手術。手術可更為直觀、徹底地將感染間隙的炎性組織、膿液等清除干凈，并通過反復沖洗，可更好地控制感染，促進其康復。手術過程中應注意，要嚴格無菌操作，對于首次行內固定融合就尚未骨性融合者，如無明顯的膿液形成，可予以保留內植物，但應加強術區(qū)的灌注沖洗處理；對于椎間隙膿液較明顯者，應堅決將椎間融合器取出，并將上、下終板和椎間盤組織處理干凈，以自體髂骨塊進行植骨支撐，以免有感染殘留，再次復發(fā)。本研究的12例術后切口均順利愈合，無術后神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象，其中有椎間植骨者，治療后1年均提示植骨順利融合。至末次隨訪（治療后18-31個月），16例均未發(fā)生感染復發(fā)現(xiàn)象，結局良好。