品管圈活動對骨科術后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的護理效果分析

李 鳳 ，黃如飛，梁丁華

（吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500）

下肢深靜脈血栓（DVT）是外科術后及長期臥床患者常見的并發(fā)癥之一，會影響患者下肢功能，輕者喪失勞動能力，嚴重者可繼發(fā)肺栓塞（PE）而危及生命[1]。DVT容易發(fā)生于創(chuàng)傷較大、年齡較大的患者，尤其是骨科大手術后的制動期。相關調(diào)查[2-3]表明，DVT是關節(jié)置換患者常見的嚴重并發(fā)癥，股骨干骨折術后DVT發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術后為15.7%。如何預防和減少DVT的發(fā)生是骨科臨床護理重點關注的問題。本次研究應用品管圈（QCC）質量管理模式，以降低骨科術后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為活動主題，運用PDCA循環(huán)基本方法進行質量管理，通過計劃、實施、檢查、處理等環(huán)節(jié)提高護理人員的認知度，激發(fā)其工作熱情，通過質量管理活動提高工作效率，減少工作的盲目性，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)過半年多的組織實施后，對結果進行對比分析，護理效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2016年7—12月開展品管圈活動前骨科術后患者（485例）設為對照組，男315例，女170例，年齡37～78歲，平均（56.05±2.44）歲。將2017年1月1日—6月30日開展品管圈活動后入院的同病種術后患者（485例）設為觀察組，男310例，女175例，年齡38～79歲，平均（55.98±2.18）歲。兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 建圈和分工 于2017年1月1日成立質控（QC）小組，活動時間為2017年1月1日—6月30日，確定圈名為“骨干圈”，希望通過QCC活動發(fā)揮每位骨干的作用。圈員具有提高護理業(yè)務水平的愿望，工作熱情積極，掌握一定的品管圈基礎知識，圈員8人，其中中級職稱1人，初級職稱7人。由年資較高的中級職稱護士擔任圈長，負責小組活動和任務分工，確定輔導員、發(fā)表人、圈員的工作內(nèi)容，小組保持較強的凝聚力。活動頻率為每周一次，按PDCA質量管理程序進行，每次活動由專人記錄。PDCA循環(huán)是一種標準化、程序化、科學化的管理方法，即通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4 個階段的管理，使工作質量呈現(xiàn)階梯式上升[4]。

1.2.2 品管圈活動內(nèi)容（1）計劃（P階段）。①調(diào)查現(xiàn)狀，確定主題：統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，對照組發(fā)生DVT共28例，發(fā)生率為5.77%。圈員將調(diào)查結果以書面形式記錄，并依據(jù)事件危害性、計劃可行性、工作迫切性及圈員活動力4個評分項目進行匯總，最終確定降低骨科術后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為活動主題。②設定目標值：依可行性擬定本組圈員能力為70.00%，改善重點為專業(yè)知識占90.00%，目標值＝現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈員能力×改善重點）=5.77%-（5.77%×70.00%×90.00%）=2.14%。③分析原因：小組成員相互啟發(fā)，回顧性分析患者出現(xiàn)DVT的護理原因：護士專業(yè)知識缺乏、未制訂DVT預防和觀察指引、技術操作不規(guī)范、宣教不到位、未評價預防措施的效果等。④確定對策：針對現(xiàn)狀，圈員討論確定對策，如開展廣泛的護士專業(yè)培訓，制訂DVT預防和觀察標準、集中操作訓練、完善評價標準、對患者進行宣教等。

（2）實施（D階段）。圈長按照活動計劃對圈員分工，定期組織活動，了解工作進度，發(fā)現(xiàn)新問題再次集中討論，以保證每項工作的進程和質量持續(xù)改進。具體為：①開展廣泛的護士專業(yè)培訓。QC小組以授課形式結合PPT演示，進行DVT知識培訓和考核，并把DVT預防知識作為新護士考核內(nèi)容，使其了解DVT的危害，樹立預防意識。②制訂DVT預防和觀察標準。科內(nèi)建立DVT預防管理宣教標準指引，介紹DVT預防知識和日常保健注意事項等，做到早預防、早診斷、早治療，一旦發(fā)生下肢腫痛，立即采取干預措施，及早阻斷病情進展。③集中操作演練，提高護理能力。每周組織全科護理人員進行一次操作演練，以示范、練習、抽考的形式進行防栓培訓，內(nèi)容包括正確進行血栓危險因素評估、防栓基礎操作、肢體功能八步操以及空氣壓力治療、下肢運動儀治療、間歇充氣加壓泵裝置操作等學習。④完善評價標準。借鑒下肢靜脈血栓WeHs臨床風險評估表設計統(tǒng)一的DVT評估單，完善評價機制，確定觀察指標（如動脈搏動、皮溫、皮色、肢體周徑等），動態(tài)觀察病情并記錄。⑤對患者宣教。術前、術中、術后分階段進行護理指導，術前指導患者進行適應性訓練，如床上排尿、排便，防止術后因體位改變造成排便困難，導致下肢靜脈回流受阻。術中規(guī)范擺放患者體位，術后指導患者穿著加溫式彈力襪[5]，每日飲水量大于3 000 ml[6]，若飲水量不足需適當輸液，以免脫水而使血液濃縮。術后指導患者進行股四頭肌收縮練習，做擴胸運動、深呼吸及有效咳嗽，促進靜脈回流，降低DVT發(fā)生率。⑥動態(tài)觀察凝血指標。骨科手術后常規(guī)使用抗凝藥物，如肝素、低分子肝素、華法林等，注意觀察。每3～5 d檢測一次凝血功能，如有異常及時報告醫(yī)生并采取相應措施。對于高危患者，應密切觀察，判斷是否出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、感覺異常、皮溫和顏色改變等，進行血管超聲檢查以便及時治療。

（3）檢查（C階段）。QCC活動前后確認效果，比較DVT發(fā)生率，總結成果。

（4）處理（A階段）。根據(jù)活動目標——降低骨科術后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率，對效果進行評價，總結經(jīng)驗，將本結果作為下一循環(huán)的基礎，形成護理管理標準，指導實踐。

1.3 評價指標

活動前后患者DVT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

觀察組DVT發(fā)生率為0.21%，而對照組為5.77%，發(fā)生率明顯降低（P＜0.01），見表 1。

表1 QCC活動前后兩組DVT發(fā)生情況比較

3 討論

深靜脈血栓是骨科患者常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率居高不下。有研究顯示，骨科手術后不進行任何干預，DVT發(fā)生率高達45%～60%[7]。本研究中，QCC活動前DVT發(fā)生率為5.77%，嚴重影響患者術后康復。

品管圈全稱品質管理圈，是指工作者自發(fā)組成一個小團體，應用品管工具分析、解決工作中的關鍵性問題，達到提高工作質量的目標[8]。近年來，品管圈在醫(yī)療管理中得到廣泛應用，且效果肯定[9]。本課題開展品管圈活動的目的在于提高護理質量，按照PDCA管理模式進行現(xiàn)狀調(diào)查、選定主題，降低DVT發(fā)生率，建立新的工作標準。我院骨科收治的患者以各類骨折居多，如骨盆骨折、股骨粗隆間骨折、股骨干骨折以及多發(fā)性骨折等，針對引起DVT的三大因素（血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)），制訂預防措施。（1）對于術后需要長期臥床或制動的患者，由于下肢長期處于不能活動或被壓迫狀態(tài)，因此血流緩慢，易導致骨科術后下肢DVT。術前應做好宣教，練習床上排便，防止因體位改變造成排便困難，進而引起下肢靜脈回流障礙。術后指導患者主動進行踝關節(jié)背伸趾曲、股四頭肌收縮訓練和擴胸運動、有效咳嗽，促進靜脈回流。（2）指導飲食，選擇低脂、高蛋白、高纖維飲食，多飲水，達到稀釋血液、改變血液高凝狀態(tài)的目的，保持大便通暢，以免因腹壓增加影響下肢靜脈回流。應用氣血循環(huán)儀器進行理療，被動向心性按摩加速下肢靜脈血流速度，減少凝血因子聚集和對血管壁的黏附。（3）骨折多見于老年人，而老年人常合并多系統(tǒng)器質性病變，血液處于高凝狀態(tài)，骨折后恢復緩慢。應加強心理護理，注重護患溝通，向患者講解深靜脈血栓造成的危害，鼓勵患者早日下床活動或拄拐不負重行走，促進下肢血液循環(huán)；適當使用止痛劑，減輕傷口疼痛，讓患者主動活動，勸戒煙，以減少尼古丁刺激引起血管收縮，影響血液循環(huán)。

導致DVT的因素較多，除了患者年齡、體質量指數(shù)、活動、創(chuàng)傷、手術等原因外，還與術后使用止血、脫水等藥物以及深靜脈置管有關。護理人員依據(jù)DVT的成因以及易患因素，加強術前教育、術后評價，以下肢深靜脈血栓WeHs臨床風險評估表作為評估工具，將動脈搏動、皮溫、皮色、肢體周徑等作為監(jiān)測指標，如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急、咳嗽，甚至咳血樣泡沫痰時，應警惕肺栓塞，予以對癥處理。劉菲等[10]研究表明，臨床護士DVT相關知識水平不容樂觀，應加強培訓提高護士DVT預防能力。本課題開展品管圈活動，正確運用品管圈方法，針對現(xiàn)狀，小組集中討論確定對策，把預防作為首要措施，有效提高深靜脈血栓預防措施的落實率，使防栓工作流程化、規(guī)范化。實施過程中發(fā)現(xiàn)新問題，再制定新措施，并在實踐中不斷調(diào)整和優(yōu)化，對品管圈活動成果進行總結，推動PDCA循環(huán)不斷前進。

品管圈活動后DVT發(fā)生率為0.21%，遠超目標值（2.14%），說明開展品管圈活動能提高圈員能力，調(diào)動護理人員工作積極性，提高工作效率，減少工作的盲目性，有效降低骨科術后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的幾率。