基于勝任力的多元化評價體系在住院醫師規范化培訓考核中的應用研究

應明真，劉夙璇，徐曉璐，陳晰輝，徐茂錦

（第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433；上海市住院醫師規范化培訓基地，上海 200433）

臨床教學是培養醫學生專業能力與素養的有效途徑，也是提高醫療水平的基本手段。美國醫學研究會提出：21世紀醫療專業人員應具備五大核心能力，包括以患者為中心的照護、跨學科的醫療團隊工作、基于循證醫學的專業實踐、醫療質量提升和信息技術運用。這要求在制訂醫學生臨床帶教計劃時，將每項教學活動涉及的知識、態度與技能融入特定情景中，并通過及時有效的反饋機制促使醫學生反思在五大核心能力方面的收獲，將所學知識轉化為臨床實踐能力。

長期以來，我國缺乏規范化的住院醫師培訓制度，醫學生從醫學院校畢業后未經二級學科培養，就直接分配到醫院從事臨床工作，其執業能力和水平相當程度上取決于所在醫院的條件，這嚴重影響了醫療隊伍整體素質的提高。目前我國臨床教學以筆試和出科考試成績為評價指標，雖然這種終結性評價模式已逐步向以理論知識、應用知識和實操能力相結合的形成性評價模式過渡，但由于缺乏科學標準的量化考核，在實際操作過程中往往流于形式，無法真實全面地反映醫學生臨床綜合能力。隨著住院醫師規范化培訓、專科醫師培訓政策的不斷出臺，我國醫學教育改革進入深水區，在培養模式與國際接軌的同時，我們逐漸認識到全程量化的科學評價體系是提升醫學基礎教育質量的重要環節，而基于勝任力的系統評價是提高教學水平、改善醫療質量的根本途徑。

1 基于勝任力的醫學教育模式的提出

勝任力是指能區分工作中績優者與一般人群的核心特征，其概念由哈佛大學教授David McClelland首次提出，最初應用于美國國務院對外交官的選拔，原因是高層管理者意識到單純以智力因素為基礎選拔出的人才實際工作能力與預估不符。因此，McClelland提出向真實世界探尋，從實踐能力切入，直接發掘能真正影響工作績效的個人條件和行為特征，這種個人條件和行為特征的總和稱為勝任力。此后，基于勝任力的專業人才考核選拔模式在管理心理學、人力資源開發等領域得到廣泛應用，并逐漸引起醫學界的關注。現階段醫學教育的一個重要方向是淡化學科界限，教育回歸臨床，以教學設計和課程設置為手段培養學生必備的勝任力，并強調以應用為目的的轉化式學習，指導學生把學到的知識、技能轉化為素質和勝任力。

國際醫學教育專家委員會在《21世紀醫學教育展望報告》中指出：第三代醫學教育改革將是以勝任力為基礎的變革，其作用應當貫穿醫生的整個職業生涯，包括學院教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育，真正幫助醫學教育回歸精英教育的本質[1-3]。從臨床實踐角度而言，醫學生能力評估是教學活動的質控和輸出環節，基于勝任力、系統性、全方位的形成性評價，能夠在考核過程中實現師生互動和信息的實時反饋，全面客觀地反映醫學生從事臨床工作的實際能力，完善專業化醫師培養體系。

2 基于勝任力的臨床教學評價模式分析

醫學是一門實踐性、探索性很強的學科，臨床教學對醫學生職業態度的培養、臨床思維的建立和診療能力的提高起著至關重要的作用。臨床教學主要分為床旁教學、臨床實習及臨床技能模擬訓練3部分。長期以來，我國臨床教學評價體系單一，唯理論和筆試的終結性考核是主要形式，導致醫學生重理論輕實踐，在實際工作中缺乏臨床思維和應用能力，造成“高分低能”、理論知識與臨床脫節情況。以臨床實習出科考試為例，在教學過程中，醫學生通過床邊問診、病史采集、體格檢查等多個環節對患者的情況進行系統梳理，提出初步診斷、鑒別診斷及治療措施。然而，臨床實習出科考試的落腳點卻在于病歷書寫和筆試等終結性評價。基于筆試的終結性評價能夠反映醫學生對于理論知識的掌握情況，卻缺乏師生實時互動反饋、醫患人文交流等能力素養評價，無法客觀全面地評估醫學生實際臨床能力。因此，急需制定可量化的科學指標，對醫學生理論基礎、臨床思維、人文素養和實踐操作進行系統性評價，準確、直觀、全面預測醫學生對于未來工作崗位的適應能力。

國際醫學發展的經驗告訴我們，基于勝任力的臨床教學評價，往往傾向于采用多種測量評估方法，對醫學生職業勝任力進行連續性、多維度的系統評價，具有判斷、評價、引導和激勵等諸多功能。美國畢業后醫學教育認證委員會提出：住院醫師培養應當明確受訓者能力培養目標，包括患者診治、基于系統的實踐、基于實踐的學習與提高、人際溝通能力和醫學知識儲備等六大方面。同時，探索借鑒美國內科醫學會等專業學會的評價體系，在傳統筆試基礎上引入多元化、兼有教學和考評功能的聯動模式，如迷你臨床評估練習（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）+ 病例匯報評價（Subjective/Objective Assessment Plan，SOAP）+操作技能直接觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）等，形成多元化、結構化的評價體系，把特定的臨床實踐能力作為評價的關鍵指標，是實現理論和實踐同步提高的重要途徑（見圖1）[4-7]。

圖1 以形成性評價為主體的多元化臨床實踐評價體系

2.1 基于DOPS的臨床操作技能考核評估

DOPS是臨床教師針對學生的每項臨床操作技術給予評估和回饋，已成為基于工作場所的臨床教學評估的重要內容，專門用于評估真實世界患者的單次技能操作程序，這是DOPS與其他評估形式有所區別的重要方面。以美國麻醉和重癥監護專科培訓為例，在長達7年的住院醫師規范化培訓和專科培訓中，受訓者至少需要參加75次DOPS。該方法主要用于各種有標準作業流程的操作型技術評價，通過客觀的學習評量與及時回饋，檢視受訓者學習與指導者教學的成效，還可作為修正課程、改進教學活動的參考，針對不足部分加強練習。通過多輪測評得出平均分即基本可以代表學生實際水平，在此過程中涉及的操作技術主要為：掌握適應證及相關解剖知識，取得知情同意，操作前準備，適當的止痛或鎮靜，操作能力，無菌技術，適時給予幫助，術后處理，溝通能力，人文關懷，整體表現。通過雙向反饋，找出薄弱環節予以強化，評估操作的適應證和時機，幫助醫學生更好地適應臨床實際工作。

2.2 基于Mini-CEX的臨床基礎能力評估

Mini-CEX是美國內科醫學會根據美國醫學繼續教育認證委員會對住院醫師的6項核心能力要求，制定的一種評價住院醫師臨床能力的工具。Mini-CEX評估項目包括病史采集、體格檢查、醫患交流、臨床診治、整體表現等能力。主考醫師在觀察和評價醫師知識、技能、態度的同時給予實時反饋，完善考核評估的科學性和可信度，提高學習積極性與培訓成效。考評不受場地和時間限制，可廣泛應用于病房、門急診、重癥監護室等多種環境。由教師考核一名學生對患者的操作，結束后詢問關于該患者的診斷和治療計劃，通過結構式表格進行評分，并及時予以反饋。

Mini-CEX測評流程：（1）選擇教師主管的患者；（2）學生填寫眉欄；（3）教師填寫診斷、病情復雜程度和診療重點；（4）學生評估并做出診斷；（5）診療結束后教師立即就學生的表現給予反饋。測評內容：（1）醫療面談技能（恰當稱呼患者并自我介紹，鼓勵患者陳述病史，適當提問獲得準確充足的信息，對于患者情緒或肢體語言予以適當回應）；（2）體格檢查技能（告知患者檢查的目的與范圍，根據病情全面而有重點地檢查，正確的操作與實施步驟，謹慎恰當處理患者不適）；（3）人文關懷（表現尊重和關心，與患者建立良好關系，滿足患者對于舒適、隱私、被尊重等方面的需求）；（4）臨床判斷（系統歸納病史和體檢資料，正確判讀相關結果，合理提出鑒別診斷，臨床思維嚴謹，判斷風險、獲益與藥物經濟學效益）；（5）溝通技能（解釋檢查治療理由，解釋檢查結果和臨床的相關性，給予治療相關健康宣教和咨詢）；（6）組織效能（處理順序合理、及時、簡潔）；（7）整體表現（綜合評價受訓者表現）。

Mini-CEX考核方式有利于全面考評醫學生在不同情景下的臨床能力，在很短的時間內利用真實患者對醫學生的某一方面能力做出測試，準確評估其臨床綜合能力，全面了解醫患溝通技巧等綜合素質，是一種靈活、有效的實訓考核方法。這種兼有教學和考評功能的評價模式，相較于傳統評價模式，具備易操作、考官實時反饋的特點，考核成績能夠較為準確地反映醫學生在實際臨床工作中的基本素質。

2.3 基于SOAP的臨床思維能力評估

SOAP是以問題為導向的醫學記錄方法，包括主觀資料（Subjective，S）、客觀資料（Objective，O）、評估（Assessment，A）和計劃（Plan，P）4方面，要求學生按照程序通過病例匯報評價患者。SOAP突出的是模擬病例的具體診療，可以將課程中鑒別診斷、預后判斷一并納入考核。關于SOAP的研究證實，病例導入式教學以疾病為線索提出問題，將復雜的醫學知識與具體病患相聯系，增強學生的感性認識，提高推理能力。將臨床路徑引入實踐，通過真實病例分步驟進行學習和拓展，讓學生在具體情景中分析思考，參與病情評估，制訂基本診療計劃，實施治療。SOAP強調在模擬環境中的實際診療能力，采用啟發式教育，讓學生有一定的時間進行前期知識整理，從而進行診療思路的形成性訓練，不直接比較學生間的優劣，而突出彼此的配合。學生通過這種整合式考核方法，拓展疾病診治思路，熟悉臨床操作的規范化流程，明確醫生的角色定位，培養團隊協作精神，體驗工作成就感。學生個人診療操作時，要對患者的生命負責，對整個團隊的最終診療成效負責[8-13]。

3 基于勝任力的多元化形成性評價體系的建立

考核教師應圍繞醫師核心能力要求，按理論聯系實際原則，循序漸進，進行系統完整的評估。在培訓初期成立教學組，制訂基于勝任力的評價體系和輪轉計劃，綜合分析臨床實踐過程中需要掌握的基本專業技能，為考核內容的制訂提供科學依據。系統回顧在救治患者過程中所采取的基本技能，按應用頻次及重要性進行排列，明確醫學生需要掌握的基本技能，整合Mini-CEX、SOAP、DOPS，根據教學內容選擇考核病例，提高醫學生解決臨床實際問題能力（見圖2）。

圖2 基于勝任力的多元化形成性評價體系

3.1 Mini-CEX測評

根據2001年美國內科醫學會修訂的Mini-CEX評價量表，測評內容包括以下7項：醫療面談技能，體格檢查技能，專業態度，臨床判斷，溝通技能，組織效能，整體臨床勝任能力。采用3等級9分制評分，1～3分為不符合要求，4～6分為達到要求，7～9分為優秀。Mini-CEX單次測評需要20～30 min，由已接受培訓的主考醫師負責。學生進行相關病史詢問、重點查體，并告知患者可能的診斷及相關治療（15～20 min）。主考醫師在旁直接觀察學生與患者的互動，及時給出具有建設性的反饋（5～10 min），包括醫學生表現優秀的地方、需改進及注意的事項，并提出學生繼續學習的方向、介紹醫學進展等，以達到教學及評估的目的。主管醫師通過直接觀察學生的醫療行為，及時發現問題并給予指導，通過實時反饋鞏固學生基礎理論知識，提高體格檢查、溝通技能。測評結束后，主考醫師需將此次評估所花的時間及評語簡單記錄在評估表中。

3.2 SOAP評價

對于病例分析部分進行SOAP評價：詢問患者的主訴，了解疾病實際診治過程和時間，獲取客觀資料，通過相關量表進行評估，結合主觀資料和客觀資料做出初步診斷，并進行準確完整的記錄。病例匯報評價表分為主觀資料、客觀資料、評估和計劃4個模塊，包括缺項、遺漏重要內容、未遺漏重要內容、內容完整但是條理性稍差、內容完整且有條理5個等級，分別賦分1、2、3、4、5分。考核教師根據學生實際水平對每個考核項目給予評分：未達到預期為1～2分，接近預期為3～4分，達到預期為5～6分，好于預期為7～8分。每次操作考核時間15～20 min，學生操作結束，教師給予5～10 min的反饋，指出操作好的方面與不足之處，并在反饋欄中詳細填寫。最后，教師和學生互相就此次考核總體滿意度進行評分。

3.3 DOPS考核

適合DOPS考核的技能項目：心電圖操作、各類穿刺、插管、傷口換藥、清創縫合、手術消毒鋪巾、開關腹、小型手術及各類專科操作。考核計分方法同SOAP，考核教師根據學生實際水平對每個考核項目給予評分：未達到預期為1～2分，接近預期為3～4分，達到預期為5～6分，好于預期為7～8分。結果反饋：每次操作考核15～20 min，學生操作結束，教師給予5～10 min的反饋。執行DOPS評量時，需要立即回饋的內容包括受評者的自我評價（你覺得如何）、下次如何做及如何改進，并在反饋欄中詳細填寫。最后，教師和學生互相就此次考核總體滿意度進行評價。

4 結語

勝任力是學生從業動機、自我意識、職業態度和內在價值觀的體現。在臨床實際操作過程中，每一種量表都有其優缺點，國際醫學教育更多的是根據考核目的多次測評，得出更為科學可靠的評價結論。我們建議在住院醫師規范化培訓階段，根據臨床輪轉教學需求和特點，從基本理論、臨床思維和操作技能3方面出發，將Mini-CEX、SOAP和DOPS測評用于同一病例，在同一情景下進行全方位考核，有助于培養學生實際決策能力。這種將基于勝任力的多元化形成性評價融入臨床實踐能力考核的模式，能有效提高醫學生醫療水平。