抗線粒體抗體-M2陽性體檢人群患原發性膽汁性肝硬化相關指標調查分析

劉曉萍，崔潞萍，房麗華

山西省人民醫院風濕免疫科，山西太原 030001

原發性膽汁性肝硬化 （Primary biliary cirrhosis，PBC）是一種慢性進行性膽汁淤積性自身免疫性肝病，主要臨床癥狀有皮膚瘙癢、乏力、黃疸等，其發病高峰期為40～60歲，以中老年女性多見，組織學上可見小葉間膽管的非化膿性炎癥。 血清中可有多種自身抗體產生，該病的特異性表現以抗線粒體抗體（mitochondrialauto-antibodies，AMA）的出現為特征，特別是抗 M2型線粒體抗體（AMA-M2）升高。在 PBC患者中 AMA陽性率可高達 95%～98%[1]，可作為PBC診斷的重要指標。但PBC發病初期，往往沒有臨床癥狀或者沒有特異性癥狀，不容易引起患者和醫生的重視，常進展到肝硬化等疾病晚期才被鑒定出來，此時已經錯過了最佳治療時機。所以，PBC的早期診斷對于控制該病非常重要。既然抗線粒體抗體M2亞型升高是PBC的特征性表現，那么是否檢測此抗體能早期提示疾病的發生呢。該研究分析了2015年1—12月的9 137名體檢者自身抗體 AMA-M2，也分析了PBC的患病率和潛在患病風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇山西省人民醫院體檢者9 137名，其中男5 326 名，女 3 811 名，年齡 18～80 歲，平均（41.83±11.5）歲。所選體檢者經倫理委員會批準，經體檢者知情同意。

1.2 實驗方法

收集記錄體檢者的性別、年齡、身高、體重、個人史、既往史及臨床表現；采用德國歐蒙實驗診斷公司的 Anti-M2-3E-ELISA （IgG）試劑盒對體檢者進行AMA-M2篩查(正常值≤25 RU/mL)；使用日本奧林巴斯公司全自動生化分析儀檢測血清生化指標：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、谷草轉氨酶(AST)、血清γ谷氨酰轉肽酶(GGT)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血糖、血尿酸；腹部彩超。

1.3 診斷標準

根據2009年美國肝臟病協會制訂的PBC診斷新指南[2]，排除標準：①肝內外局灶性病變或梗阻；②原發性硬化性膽管炎或自身免疫性肝炎；③病毒性、酒精性、藥物性或與妊娠相關性肝病；④合并其他自身免疫性疾病（干燥綜合征除外）；⑤系統性疾病累及肝臟。

1.4 統計方法

利用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計數資料用率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

10例確診為PBC（診斷時均排除以上所述幾種干擾項）患者臨床表現均不典型，主訴易疲勞、乏力、周身瘙癢等，無明顯黃疸、蜘蛛痣、腹腔積液等癥狀。

2.2 抗線粒體抗體-M2值

共檢出209例AMA-M2陽性患者，確診10例PBC 患者中 AMA-M2＞800 RU/mL；2例 600 RU/mL＜AMA-M2＜800 RU/mL，1例合并脂肪肝，1例合并高甘油三酯血癥，其余均為25 RU/mL＜AMA-M2＜100 RU/mL均合并脂肪肝、慢性膽囊炎、膽結石、飲酒史等。

2.3 肝功能檢查結果

該課題不足之處在于體檢人群均未檢測堿性磷酸酶(AKP)。10例PBC患者中2例ALT升高，但均未超出2倍，AST均正常；2例GGT超出10倍，2例超出3倍，4例均低于2倍，2例正常值。腹部彩超均未見肝硬化、膽管擴張或梗阻。見表1。

2.4 PBC患病的性別差異

在9137名普通健康體檢者中，檢出AMA-M2陽性有209例，診斷時均排除以上所述幾種干擾項，有10例為 PBC，患病率是 109.44/105。男性PBC患病率低于女性，兩者差異有統計學意義 （χ2=5.038，P＜0.05）。 見表2。

表1 10例患者的肝功能

表2 PBC患病的性別差異

3 討論

原發性膽汁性肝硬化 （primary biliary cirrhosis，PBC）是一種原因不明，以肝內中、小膽管慢性進行性非化膿性炎癥損傷為特征，以肝內膽汁淤積為主要臨床表現，最終可導致肝纖維化和肝硬化的疾病[1]。中年以上女性常發生該病，一般情況下病情進展緩慢，但生存率較同性別、同年齡人群低。對該病的患病率報道在西方國家比較多，約為 1.9～40.2/10萬，年發病率約為0.39～1.5/10萬，患病率逐年上升[2-4]。抗線粒體抗體 M2亞型 （anti-mitochondrial antibody-M2，AMAM2）是 PBC的重要血清學指標，國外學者早在1996年即有PBC患者臨床癥狀出現前若干年，血清中就已經存在抗線粒體抗體M2型 (AMA-M2)抗體的報道，國內報道較晚并缺乏流行病學資料。我國對該病的報道也明顯增加，因為我國對PBC提高了重視度，以及普及了新型高特異性自身抗體檢測。Liu H等[5]報道中國南方人群中PBC的總體患病率達49.2/10萬人，其中40歲以上的女性患病率約為普通人群的3倍，達155.8/10萬人。而姜小華等[6-7]篩查了 5 011名體檢人群患PBC特異性抗體 AMA-M2，結果表明該指標在體檢人群中的陽性率達0.16%，確診病例有3例，病率為60/10萬。貴州省人民醫院對11 024名體檢患者進行了AMA-M2結果分析，顯示PBC的患病率為99.78/10萬，均無任何臨床癥狀[8]。

2009年，歐洲國家和美國相繼修訂了PBC診斷指南，如果符合下列標準中的兩項則PBC的診斷即可成立：①血清抗線粒體抗體(AMA-M2)陽性；②膽汁淤積的生物化學證據（主要堿性磷酸酶(ALP)升高）；③存在非化膿性膽管炎及肝內小膽管破壞的組織學證據。對于病程早期的PBC診斷，更多的需要依據實驗室生化和AMA-M2的檢測，其中血清轉氨酶、轉肽酶、IgM和AMA-M2有較大的診斷意義，肝穿刺組織病理檢查對確診該病更具有重要性。對于病程較晚的患者，結合臨床表現和實驗室檢查結果，多數患者的診斷可以確立，少數患者可能需要肝病理組織學檢查的幫助。簡化了PBC診斷流程，并強調了實驗室檢測[9]。

抗線粒體抗體 M2亞型（anti-mitochondrial antibody-M2，AMA-M2）是 PBC的重要血清學指標，根據靶抗原不同分類，抗線粒體抗體的 9個亞型中只有AMA-M2為 PBC特異性抗體[10]，通過檢測AMA-M2可以對PBC進行診斷和鑒別診斷，在PBC患者中AMA陽性率可高達 95%～98%。AMA-M2存在于PBC發病進程中的每個時期,有學者認為當AMA-M2亞型抗體高效價時，確診PBC不再需要肝活檢組織病理診斷[9]。PBC早期AMA-M2常為低效價，隨著病情進展，AMA可逐漸升高，但其效價高低與疾病嚴重度或預后不相關。有研究表明，在有臨床癥狀、生化指標和組織學特征變化前幾年甚至十幾年，PBC患者就可產生 AMA-M2抗體[11]。

PBC患者疲勞是最常見的癥狀，但沒有特異性。皮膚瘙癢是較疲乏更為特異的癥狀，可為局部或全身性，通常白天呈間歇性，晚間較重。病因尚不清楚，可能與膽汁淤積、血清高組織胺水平、內源性鴉片類物質的釋放有關[12]。

PBC臨床分為四期，一期為肝功能正常無癥狀期，一般僅為血清AMA陽性，體格檢查及實驗室相關檢測未發現異常指標，但這也應該引起高度重視。國外學者報道的29例無癥狀AMA陽性患者，平均隨訪18年后結果顯示83%出現肝功能異常，76%出現疲勞和皮膚瘙癢[11]。二期為肝功能異常期，以膽汁淤積為主，表現為堿性磷酸酶 (ALP)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)以及5-核苷酸酶升高，而血清轉氨酶一般輕度升高，很少超過正常值5倍以上。處于此期的患者常規體檢中發現肝功能異常進一步檢測AMA抗體而得以診斷。三期為臨床癥狀期，該期患者出現典型癥狀，此期癥狀復雜，傳統認為主要為疲勞和皮膚瘙癢。四期為失代償期，特征性表現為黃疸、肝性腦病、腹水等。目前對于原發性膽汁性肝硬化的治療多采用對癥及支持療法，糖皮質激素可減輕瘙癢和改善生化指標，但不能改善肝臟病理組織學和患者預后；熊去氧膽酸是目前唯一有效的藥物。由于PBC患者早期無特異臨床表現，因此早期檢測AMA抗體，對控制病情遷延及防止誤診漏診意義重大，可有效提高患者生活質量，減輕痛苦及負擔，延長壽命。

訪研究結果顯示，PBC患病率為 109.44/105；其中男 4例，患病率為75.16/105；女6例，患病率為157.43/105；以女性多見。 平均年齡（41.83±11.5）歲，40歲以上女性患病率較高。對10例患者進行隨訪，并無任何臨床癥狀。有意思的是，在對于10例確診病例進行常規抗核抗體譜篩查時，1例女性患者出現抗SSA、抗SSB抗體陽性，進一步檢查后診斷：干燥綜合征（Primary Sjogren syndrome）合并 PBC。pSS 是一種主要累及外分泌腺，尤其是唾液腺及淚腺為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床上可出現眼干、口干、猖獗性齲齒等多種表現，pSS病情進展緩慢，血清中可出現多種自身抗體，主要為抗SSA抗體陽性和(或)抗SSB抗體陽性。PBC與pSS均為發生在上皮細胞的自身免疫性疾病，文獻[13]表明，PBC合并 SS的幾率高達80%。PBC與SS在臨床上常同時出現，是一種疾病的不同臨床表現還是PBC與SS的都存在。有研究表明，雖然 PBC合并PSS患者體內也產生了抗 SSA抗體，但其針對抗原表位明顯不同，PBC合并PSS患者抗原表位位于AA228～245，而單純 PSS患者位于AA153～245[14]。因出現此1例患者的特殊狀況不屬于訪研究范疇，故不再進一步贅述，是否兩者疾病有相關性，可作為訪研究的延伸課題進一步觀察。訪研究不足之處在于體檢人員未檢測AKP，研究組成員今后的工作中以更正。

由于PBC在發病初期通常沒有臨床癥狀或者癥狀沒有特異性，對于PBC也不了解，不容易引起患者和醫生的重視，直到鑒定時常進展到肝硬化等疾病晚期，錯過了最佳治療時機。該文章對體檢人群中進行大樣本的肝功能（ALT、AST、γ-GGT）、AMA-M2 抗體檢測，實現對PBC的早期篩查及診斷。若在常規肝功能篩查時，也能檢測AMA-M2抗體，能夠早期發現及早期干預PBC疾病。如果能早期診斷PBC，其預后也會明顯改善。AMA-M2檢測的成本效益分析也為政府將AMA-M2抗體檢測納入常規肝功能檢測項目中提供數據支持。