優逝護理干預在晚期癌癥病人中的應用

，，，，

我國每年約有20萬新患癌癥病人，約有140萬人死于癌癥，癌癥死亡已為第1位死因[1]。相關研究表明，大多數臨終病人面臨心理、社會及精神方面的壓力[2]，生活質量不能保證，因尊嚴喪失導致失去生存意愿。臨終病人的照護不僅要提高病人的生活質量，還要注重維護病人尊嚴。優逝(gooddeath)，即安詳地面對死亡，由Weisman等[3]于1972年提出，優逝是指病人從意識到并接受即將來臨的死亡，且臨終者能夠妥善處理情感和物質上的重要事情[4]。Kellehear[5]經過訪談進一步發現優逝還需要對死亡有所準備、需要角色和責任的交接。優逝既包括沒有疼痛、有家人和朋友陪伴、沒有負擔等，還包括心理和精神上的舒適、死亡地點的選擇、有尊嚴地離去等。2016年6月—2017年6月，本研究嘗試引導100多例晚期癌癥病人進行優逝護理干預的實踐探索。如何能在臨終關懷團隊的幫助下，使晚期癌癥病人慢慢放下心中的執著和不舍，在生命的最后旅途中處于舒適、寧靜、安詳的狀態，沒有遺憾地走完人生旅程，是臨終關懷工作面臨的重要問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取2016年6月—2017年6月在我院腫瘤科及我市其他醫院住院的晚期癌癥病人，各100例。我院腫瘤科住院病人為干預組，其他醫院腫瘤科住院病人為對照組。納入標準：①癌癥Ⅳ期，預期生存期為6個月以內；②病人知情并自愿參與；③病人思維清晰，具備正常的溝通能力。干預組：男62例，女38例；年齡57.08歲±6.48歲；病種：肺癌35例，肝癌15例，鼻咽癌10例，腸癌10例，乳腺癌8例，胃癌6例，食道癌3例，骨轉移癌3例，胰腺癌3例，淋巴瘤3例，卵巢癌、宮頸癌、膽囊癌、腦轉移癌各1例。對照組：男66例，女34例，年齡59.15歲±7.86歲，病種：肺癌20例，肝癌15例，宮頸癌10例，乳腺癌12例，胃癌7例，鼻咽癌6例，腸癌6例，食道癌4例，胰腺癌3例，淋巴瘤3例，前列腺癌4例，卵巢癌2例，其他8例。兩組病人的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人的一般資料比較 例

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

病人采用常規護理，落實基礎護理，預防并發癥的發生；對各種不適給予對癥處理，維持病人舒適；護士落實溝通交流，減輕病人恐懼、焦慮等。

1.2.2 干預組

實行優逝護理干預。①全面的生活照護：營造溫馨環境，盡可能讓病人最親密的人提供陪護，做各項護理操作時注意保護隱私，做好排泄護理，預防各種并發癥的發生等。②積極的心理干預：引導病人樹立正確的生死觀，幫助病人回憶人生中最有意義的事情，了解病人最大的牽掛、最在意的人，并向家屬反饋病人的牽掛，由家屬幫其達成夙愿，滿足病人需求。護士注意傾聽病人的恐懼和憂傷，引導病人尋求幸福點，如家人的陪伴等。同時積極與病人家屬交流，幫助家屬學會表達對病人的愛。③鼓勵家庭成員的支持：與家屬溝通，讓家屬了解對晚期癌癥病人陪伴的重要性，增加陪伴時間。有研究表明，病人病情信息的住院來源是主治醫生[6]。雖然家屬不是信息告知的主要角色，可鼓勵家屬選擇合適的時機告知病人病情，讓病人感受到親人對他的尊重。對于大多數人來說，死亡的可怕主要是因為死亡涉及喪失[7]，應讓病人感到自己在將要喪失生命之際，得到親人和社會的尊重與關心。④放松訓練：指導病人進行放松訓練及轉移技術，如指導病人深呼吸，松弛肌肉，回憶以往美好場景等。提供一定的娛樂活動，如看書、下棋、散步等，轉移注意力，減輕心理壓力。⑤滿足病人心理、社會需求，尋求精神依托：醫學家、護理學家、人類學家以及社會學家等均強調沒有疼痛是獲得優逝的首要任務[8]。疼痛是晚期癌癥病人最大的痛苦，使其生活得不到安寧，嚴重地影響其生活質量，因此，針對個體情況應用各種鎮痛藥物及采取各種止痛方法。解決其身體上的不適，與病人建立相互信任的關系。在此基礎上，耐心傾聽病人的述說，讓他們表達內心真實的情感，了解病人興趣愛好，滿足需求，尊重病人個人信仰，尋求精神依托以了解其對死亡的態度。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調查表

由研究者自行設計，包括年齡、性別、文化程度等人口學資料及癌癥診斷和治療的臨床病歷資料。

1.3.2 癌癥病人生命質量測定量表

采用萬崇華等[9]根據歐洲癌癥研究治療組織開發的癌癥病人生命質量量表體系中的核心量表編譯的癌癥病人生命質量測定量表[EQRTCQLQ-C30(V3.0)]中文版，共30個條目，其中條目1～條目28為4級評分制，1分～4分別代表“沒有”“有點”“相當”“非常”，條目29和條目30為7級評分制，1分為非常差，7分為非常好。總條目分為15個領域，包括5個功能領域(軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能及社會功能)、9個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心與嘔吐、失眠、氣促、食欲喪失、腹瀉、便秘及經濟困難感知)及1個總體健康狀況領域。

1.3.3 病人尊嚴表(PDI)

PDI共包含25個條目，5個緯度，分別為癥狀困擾(軀體癥狀，如疼痛、焦慮、抑郁、活動能力等條目)、心理狀況(個人對自己外貌滿意程度、對他人負擔感、價值感、有無人生意義或目的等條目)、依賴性(個體能否進行日常活動、軀體功能、個人隱私等條目)、精神安寧(個人精神狀態、未完成事業等條目)和社會支持(家人、朋友、醫護人員給予的支持、是否受到尊重)[10]。每個條目計分為1分～5分，1分為沒有困難、2分為有點困難、3分為有困難、4分為困難較大、5分為不可戰勝的困難，總分為25分～125分，得分越高，說明病人尊嚴感越差，單個條目得分≥3分代表該條目存在尊嚴缺失，需要醫務人員關注。

1.4 統計學方法

2 結果

在取得病人信任，征得其同意后，發放問卷評估表，并向病人逐一說明問卷注意事項。干預組發放問卷100份,回收有效問卷100份,有效回收率為100%，對照組發放問卷113份，回收100份，有效回收率為88.5%。

2.1 兩組病人生活質量評分比較(見表2)

表2 兩組病人生活質量評分比較±s) 分

2.2 兩組病人PDI得分比較

表3 兩組病人PDI得分比較±s) 分

3 討論

3.1 優逝護理干預對病人生活質量的影響

晚期癌癥病人因機體功能障礙可以引發情感及角色功能喪失、社交能力下降，使生活質量明顯降低[11]。優逝護理干預能夠降低病人抑郁、焦慮等情感體驗，促進病人睡眠，使心情趨于平靜。由表1可見，優逝護理干預的病人的功能領域狀況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明優逝護理干預系統性地解決病人的需求，不僅為病人提供基本的生活照護，營造溫馨的氛圍，還積極進行心理干預，提供其表達情緒的機會，動員家屬參與情感支持，滿足病人的心理、社會需求，為病人提供最大精神依托。在實施優逝護理的過程中幫助晚期癌癥病人正確認識人生,正確對待死亡。逐步解除其對死亡的種種顧慮和不安,并增強其生命的尊嚴和對死亡的心理承受能力,進而達到安然接受死亡的事實。同時，病人的癥狀領域也有一定改善。癌癥病人長期的慢性消耗可能出現惡心、嘔吐、食欲下降、疼痛、便秘等一系列癥狀，優逝護理干預通過生活護理讓病人舒適，心理干預緩解心理壓力、放松訓練及適當運動促進食欲等，可以改善病人癥狀領域狀況。

3.2 優逝護理干預能提高晚期癌癥病人的尊嚴水平

在臨終過程中，護士必須充分尊重病人的意愿[12]。本研究，對照組病人PDI得分大于60分，病人認為自己成為家人的負擔、不能承擔重要角色、情緒焦慮、不能接受現實等；干預組通過優逝護理干預，晚期癌癥病人的尊嚴水平明顯提高(P<0.05)。有尊嚴地走向人生終點是人類共同的需要，也是臨終關懷服務的宗旨，臨終階段喪失尊嚴會加速人的死亡[13]。優逝護理干預通過滿足病人的生理需求、心理需求及家屬支持等提高病人的尊嚴水平。

4 小結

目前國內學者對醫護人員、病人死亡認知已有一定程度的研究[14]，但由于國內臨終關懷模式的限制以及全民死亡意識的不足[15]，在實施的過程中，因文化差異、病人對死亡認知不足等，部分病人抵觸優逝護理，通過研究組成員的反復溝通后，取得病人的理解及配合。深化臨終關懷工作的前提是在實施中體會到開展死亡教育的重要性，樹立正確的生死觀，同時優逝護理干預對護理工作提出更高要求，這就需要護理人員加強自身學習，在工作之余學習心理學知識、溝通技能等人文知識，幫助病人家屬樹立正確的生死觀和迎接死亡態度，與其共同促進病人的舒適死亡。