護生循證學習中遇到的困難與學習效果的質性研究

循證護理教學是將循證的觀念和能力傳授給學生的教學。循證能力是一項復雜的能力，是文獻檢索與評價、科研設計、統計分析等多種能力的綜合體現[1-3]。如果能了解學生在學習過程中所遇到的困難，則能在今后教學中做出針對性的指導。本研究將循證融入護理技能教學，實施10次循證教學干預后，用質性研究方法探查學生在學習中遇到的困難，并了解學生對循證學習效果的自我評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究總體為澳門某學院二年級全體護理本科生59人，其中女49人，男10人，平均年齡20.3歲。根據立意抽樣法，抽取教學過程中表現積極、有良好交流能力的學生接受訪談。當訪談進行到第13人時，資料飽和；受訪者編號為S1～S13。

1.2 研究方法

總共實施干預10次，包括2部分。①7次護理技能課，在1年級《基礎護理學》的基礎上，教授7種護理技術，包括：輸血、胸腔閉式引流的護理、氣管切開護理、中心靜脈壓監測、心電圖監測、結腸造口護理和心肺復蘇等。②3個臨床單位實習，包括對所學過的所有護理技能的實踐。學校教學階段的循證題目以技能課教授之護理技能為中心，臨床實習階段的循證題目圍繞實習科室病人護理問題。每次干預針對1個循證題目。每1位導師負責指導1組(約6名或7名學生)，以小組為單位完成循證過程。每次干預包括：在導師的帶領下，確定循證問題、檢索證據、篩選證據、評價證據、得出結論，并分析該結論的臨床適用性等，并將以上過程撰寫成循證報告；每次干預過程持續2周。

1.2.1 資料收集方法

采用面對面、半結構式深入訪談的方式收集資料。首先根據研究目的，初步擬定訪談大綱。然后選擇2名對象進行訪談，根據訪談的情況對訪談大綱進行調整和確認。確認的訪談大綱內容是：①你在循證學習中遇到什么困難嗎？②你自己覺得從循證實踐中學到了什么？訪談內容約1 h。訪談前告知研究對象本研究的目的，獲得知情同意后使用錄音記錄的方式記錄訪談過程。

1.2.2 資料分析方法

訪談結束后24 h內將訪談內容逐字進行轉錄。采用Colaizzi內容分析7步法對資料進行分析：①轉錄并反復閱讀訪談記錄以獲取對資料的整體認識；②提取有意義的陳述；③將從有意義陳述中整理出的要點進行編碼；④將編碼匯集為主題；⑤對研究結果進行詳細、完整的描述；⑥確認現象的根本架構；⑦返回研究對象處進行核實。

2 結果(見表1)

表1 研究所獲得主題與副主題

2.1 尋找循證問題

2.1.1 就某個護理問題去查詢證據是必須的

有幾位護生表示，查詢證據是他們已經有的習慣，覺得這樣應對問題的態度才是科學的；而針對病人的護理問題則更需謹慎，因此查詢證據是必須的。S1：“教科書上的知識可能更新比較慢”。S5：“來源于個人經驗的專家意見未必就是科學的，而且也不一定適合我的病人”。有護生認為，以前查詢證據的方法比較粗略”。S12：“也就是上網瀏覽一下相關資料，而循證實踐的查詢證據則要正式、規范很多”。

2.1.2 在病房實習時比較容易發現護理問題

教育者希望護生要有好奇心去尋找護理問題，這樣會使護生的學習變得更為主動。循證教學會推動護生去發現病人的護理問題，S9：“開始覺得好像沒什么問題，但是因為要做作業，總在想‘有什么問題可以做報告啊？’后來也就慢慢習慣了，好像要發現問題也比較容易了，覺得挺多問題可以研究的”。所有護生認為，進入臨床實習護理真實病人，發現護理問題并不難。S7：“到醫院實習時尋找問題沒有難度，因為面對一個真正的病人，其實有很多想要知道的方面”。S8護生則表示：“因為問題是自己找的，學起來比較有興趣”。

2.1.3 不能確定護理問題是否具有研究的價值

護生雖然能找到護理問題，但卻常常認為問題太細微，不知道值不值得去研究。比如“對于胸腔閉式引流的病人使用擠通鉗(milking forceps)是否會增加感染、出血等并發癥的發生”。S2表示：“擔心這樣的問題會不會太細微了，根本不值得去探究呢？”而S10則希望：“在確定問題的時候，老師能夠有所指引，讓我們能肯定這個問題的臨床意義”。有的護生則表示，面對病人有多個護理問題時感到很茫然，S3：“當病人有一堆問題需要解決的時候，哪一個問題是最重要的呢，如果老師能提示一下會使我們比較有方向”。

2.2 文獻檢索

2.2.1 習慣于使用網絡搜索引擎，難以熟練使用科學數據庫檢索文獻

一方面由于網絡搜索引擎功能日益完善，另一方面，人們也越來越習慣于在互聯網上分享自己的學術成果，因此，使用網絡引擎搜索資料便捷而有效，所有護生都表示習慣使用網絡搜索引擎。S2：“現在網絡引擎的搜索能力好強大，用谷歌等就可以直接搜到PubMed的資料”。S8同學表示：“在使用科學數據庫之前，我都會使用網絡引擎先試試，獲得的資料能夠給我一個粗略的整體印象”。雖然本研究之前護生曾經學習過科學數據庫的使用，但是不少同學仍舊表示，“不習慣使用，因為檢索出來的文獻都好模糊”(S6)，甚至“不會使用，好麻煩，因為要去勾好多選項才能檢索”(S4)。有護生提道，“每個數據庫的檢索界面都不一樣，要看半天才能明白”(S13)。經過了10次循證教學干預后，有護生提到：“對科學數據庫的檢索熟悉一點了”(S12)。

2.2 閱讀相關文獻的工作量非常大

在護生使用科學數據庫時，要求護生首先要“查全”。有幾位護生提到，檢索出來的文獻多，“其實要一篇一篇讀懂，真的是好難啊”(S1)。S5：“有好多文獻，每一篇都是十幾頁英文啊，好不容易讀懂了，結果發現其實對于解決我的問題沒有什么幫助，好沮喪”。“有些科學數據庫檢索出來的資料重復率好高，可能因為是英文文獻，我又不是一眼就能看出來是同一篇文獻，要比對半天，真的好麻煩！”(S7)

2.3 文獻評價

2.3.1 閱讀并理解科學文獻困難

通常護生對中文文獻的理解沒有難度，但是對于從英文數據庫中獲得的英文文獻，許多護生都表示非常困難。S4：“其實要完全理解真是好難啊！我常常看完一篇文章，結果還是完全不知道作者在講什么”。許多護生都期望老師能給予指導，S6：“其實不用每一篇都講，老師能挑一篇出來詳細講一下就好了”。

2.3.2 能夠嘗試以護理科研設計原則/統計學原理來檢驗文章質量

多個護生提到，循證實踐的過程有助于《護理科研》和《統計學》等科目的學習。S5：“課堂上學了科研原則，現在我可以用這些原則去檢驗文章的科學性，其實這樣做了之后，我才算是真正學懂了科研設計原則”。S8：“我會先不看作者使用的統計方法，自己選擇統計方法，再與作者的方法比對，如果不一致就會去翻統計書”。S7：“現在我看文章的結果不再只是看最后的結果了，我會一條一條地去仔細看統計數據是否合理”。

2.3.3 證據分級系統是科學的

多個護生提到，對證據分級系統的是接受的。S5：“以前我覺得來自大學、政府網站的資料或許可信吧，現在我知道了，其實是有科學標準去判斷的”。S6：“我覺得有一個這樣的證據論證強度體系挺好的，不然大家的意見不一致的時候怎么辦呢？”S11則認為：“我覺得這個證據論證強度體系跟科研設計原則是非常一致的”。S12：“以前我比較喜歡看綜述，覺得看一篇就可以掌握好多信息；現在知道來自于試驗性研究的證據論證能力比較強，所以我也開始多一些看論著了”。

2.3.4 能以評判性的態度對待科研文獻

在對文章的深入理解基礎上，有同學提到，“原來雜志上的文章也可以有錯的(S4)” 。“老師教我們去評價雜志上的文章，原來我也可以做到的！”(S9) S11：“以前總覺得來自于知名學會、大學、發達國家的研究結果可能比較可信吧？現在我知道，對文獻質量的評價是以科研設計原則為依據的”。

2.4 得出循證結論

2.4.1 理解循證結論的科學性

2年級護生，尚未完成《統計學》的學習，因此本次研究的循證教學干預并未將重點放在循證統計方法的學習上，而是將循證實踐中統計處理的原理教授給護生。經過學習，大部分護生都表示，能夠理解循證結論的科學性。S11：“我以前就覺得很奇怪，為什么循證可以把不同的研究合并起來，現在我明白了。”S12：“原來眾說紛紜也是有解決辦法的。”S9：“現在我也能嘗試去閱讀一些系統評價的文獻了”。

2.4.2 考慮循證結論對于病人的適用性

循證護理實踐的3要素之一就是要“考慮病人的個體情況及病人的意愿”。有護生表示，科研結論是否適合于自己的病人，是他們首先要考慮的問題。S12：“雖然我們查到的資料顯示音樂能紓緩癌癥晚期病人的疼痛，但還是要考慮自己的病人是否能接受？比如我自己的病人，對聲音刺激非常敏感，喜歡寂靜，那我就不會用音樂了”。

2.4.3 考慮循證結論的臨床適用性

如果遇到得出的循證結論，與目前醫院實施的方法不同時，護生的態度都是謹慎的，認為應該首先尊重和遵守目前醫療環境現有的操作規范。S13：“我肯定不會突然就用這個結果啦！”S9：“我會跟高年資的護士請教，也會跟護士長報告，看大家可不可以一起討論一下，究竟應該怎么做。”S2：“我自己研究出來的結果當然希望能真正用在病人身上啦，但是我一定會先聽聽護士和老師的意見”。

3 討論

3.1 循證學習能啟發護生發現護理問題

能夠察覺問題的存在，是解決問題的第一步。循證教學能培養護生對于病人問題的敏感度，使護生帶著追尋問題的眼睛去學習，提高學習的主動性，培養評判性思維[4]。發現病人的護理問題后，需要根據PICO原則[研究對象(participant)，干預措施(intervention)，對照(comparison)，結果指標(outcome)]進行整理[5]，將其轉換一個循證問題。這個過程是厘清護生思維的過程，將臨床問題提升到了科學研究的高度，并為下一步的文獻檢索指示方向。本研究發現，護生常常不確定自己找到的護理問題是否具有臨床價值，這一點提示教育者，在分析問題的臨床價值方面需要給予指導，教育者應盡量采取積極鼓勵的態度，或許有的問題看來瑣碎，若能幫病人解決困難就有研究的價值；而且在循證學習中，從難度小的循證問題開始，能在一定程度上減少工作量，而護生同樣能在循證實踐過程中鍛煉能力。如“在預防切口感染方面，使用生理鹽水或碘附洗氣管切開口是否具有同樣的效果”，就比“音樂療法對于緩解癌癥末期病人焦慮情緒的效果”更適合2年級的護生。前一個問題牽涉要點少：生理鹽水、碘附、氣切口感染，相對簡單；而后一個問題，包括不同音樂類型、不同癌癥病人、不同干預方法、焦慮情緒的評估等要點，難度較大。循證學習之初，面對病人的多個護理問題，導師可以讓護生先把病人所有的護理問題列出來，然后引導護生將最重要的護理問題找出來作為研究對象，訓練護生對重要問題體察的敏感度[6]。如面對同時有呼吸困難、知識缺乏、食欲差、社交隔離等護理問題的病人，導師應首先引導護生將研究的重點放在“采取什么樣的護理措施能夠緩解病人的呼吸困難”上。

3.2 循證學習能訓練護生使用科學數據庫

雖然護生也擔心來自網絡引擎的資料質量可能不可靠，但又對使用科學數據庫感到困難。分析原因主要有4點：①使用科學數據庫需要選擇一系列檢索條件；②多數科學數據庫為英文界面，收錄文章的語言為英文；③科學數據庫較多，而各數據庫收錄的文獻有很大的重疊；④科學數據庫收錄的文章均是學術性文章，比從網絡引擎中獲得的類似科普性質的文章更難理解。針對護生的困境，可以在確定循證問題后，導師帶領護生在某一數據庫中進行檢索以做出切實的示范。此外導師可以根據具體的問題，限定1個或2個數據庫要護生進行檢索，以減少工作量。本次研究，護生報告進過循證實踐，他們使用科學數據庫的能力有所增強。類似的研究報告表明，循證實踐能增強護生使用資訊科技的能力[7-8]。

3.3 循證學習能提升護生對科研論文的理解力

本研究過程中并未對護生閱讀文獻進行指導，或許高估了護生對英文科學文獻的理解力。有相當多受訪者都提到，要理解文獻很困難。建議導師嘗試用指導閱讀法解決這個困難。即每個循證問題，導師可以選一篇文章作為例子，帶領護生一起閱讀，讀完了一起討論這篇文章的主要內容及架構，使護生在循證實踐中逐步熟悉科學論文的書寫格式，掌握更多的護理學英文專業詞匯，提高理解科學文獻的能力。

3.4 循證學習能加深對護理理論知識的理解

評價文獻質量是循證實踐中的重要步驟。將學過的科研設計原則、統計學原理，作為評價文獻的標準，而科研文獻也就是將這些原則具體化的最好呈現，使護生更深入地理解這些抽象的原則。有研究報告，循證實踐能夠提升護生對科研知識的掌握程度和認知能力[9]。而病人的問題，往往是牽涉多個系統、多個疾病、多種護理技術的綜合性要求，例如高血壓病人糖尿病足的護理，就包含了高血壓病人的護理、糖尿病病人的護理和傷口護理等，護生能從循證實踐中，將在學校學習的各種理論知識進行融會貫通。趙繼英等[10-11]研究顯示，循證教學能提高護生理論考試的成績。

3.5 循證學習能訓練護生用批判性的態度評價科研論文

評判性思維是循證實踐的基本思維方法之一[12-13]。循證教學對于建立護生評判性思維的效果，得到較多的研究支持，李斌等[14]研究報告，進過循證教學的護生都認為即使發表在權威醫學雜志上或者著名專家的論文也需要對其進行科學性評價。何花等[15]研究表明，循證實踐能培養護生的評判性思維能力。“盡信書不如無書”，讓護生依據科學標準去評價文獻，使護生明白，即使是科研雜志上的文章也可能是有錯的，評價文獻的治療并非只看文獻的出處，培養護生恪守科學原則的評判性態度，不盲目地迷信任何形式的權威。

3.6 循證學習能引導就科研論據對自己病人適用性的思考

每次干預，導師都會引導護生將循證結果告訴病人，或向病房高年資護士請教。教導護生運用科研結果解決病人的護理問題，這才是科研的根本目的。

4 小結

從本次研究可以看出，要建立起護生循證以及證據分級的觀念是并不困難的。比較困難的是，培養護生使用科學數據庫檢索資料的習慣，以及提高護生理解科研文獻的能力。本科護理教育中雖未納入專門的循證教學課程，但是可以看到，循證實踐的過程實際上可以起到將各科護理知識融會貫通、將科研與臨床聯系起來的紐帶作用。