漿肌層加固縫合在預防右半結腸切除術后吻合口瘺的臨床研究

2018-10-10 07:53:38周軼冰

中國醫學創新 2018年22期

周軼冰

【摘要】目的：探討漿肌層加固縫合在預防右半結腸切除術后吻合口瘺的臨床研究。方法：選取2016年1月-2017年12月在本院經腸鏡取病理確診且行右半結腸切除術的結腸癌患者50例。按照隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，各25例。試驗組行右半結腸切除術+吻合口漿肌層加固縫合，對照組僅行右半結腸切除術。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、治療費用及術后并發癥發生率（吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、腸梗阻和感染等）。結果：兩組手術時間、術后排氣時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但試驗組住院時間、住院費用均少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后吻合口瘺和吻合口出血的發生率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組吻合口狹窄、腸梗阻和感染的發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：漿肌層加固縫合可以安全、有效地預防右半結腸切除術后吻合口瘺。

【關鍵詞】漿肌層；加固縫合；右半結腸切除術；吻合口瘺

【Abstract】 Objective：To explore the clinical study of seromuscular layer reinforcement and suture in preventing anastomotic leakage after the right hemi colectomy.Method：A total of 50 patients with colon cancer confirmed pathologically by endoscopy and undergoing right hemi colectomy from January 2016 to December 2017 in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，25 cases in each group.The experimental group was given the right hemi colectomy and seromuscular layer reinforcement and suture，and control group was given the right hemi colectomy.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，hospitalization time，hospitalization expenses，and the incidence of postoperative complications（anastomotic leakage，anastomotic bleeding，anastomotic stenosis，intestinal obstruction and infection） between the two groups were compared.Result：The operative time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）；the hospitalization stay and hospitalization expenses in experimental group were shorter than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of anastomotic leakage and anastomotic bleeding in experimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the incidence of anastomotic stenosis，intestinal obstruction and infection in two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Seromuscular layer reinforcement and suture in preventing anastomotic leakage after the right hemi colectomy is safe and effective.

【Key words】 Seromuscular layer； Reinforcement and suture； Right hemi colectomy； Anastomotic leakage

First-authors address：Jiamusi Center Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.031

結腸癌是臨床上一種較為常見的消化道惡性腫瘤，一般采用手術作為首選治療方案，且以右半結腸切除術更為常見，患者術后吻合口張力過大，血運不佳，機體低蛋白、缺血，極易發生吻合口瘺，且有研究證實，如結腸癌患者合并高齡、肥胖、糖尿病等高風險因素會大大增加吻合口瘺的發生率，一旦發生，患者需要延長住院時間，增加治療費用，從而增加了患者的心理負擔和經濟負擔[1-2]。隨著吻合器械的不斷發展，右半結腸切除術后吻合口瘺的發生率在7%左右，如何預防右半結腸切除術后吻合口瘺成為近年來臨床上的研究熱點。本研究試驗組行右半結腸切除術+吻合口漿肌層加固縫合，對照組行右半結腸切除術，探討漿肌層加固縫合在預防右半結腸切除術后吻合口瘺的臨床效果[3-5]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月-2017年12月在本院經腸鏡取病理確診且行右半結腸切除術的結腸癌患者50例，其中升結腸癌23例、盲腸癌13例、結腸肝曲癌12例、闌尾癌2例。（1）納入標準：①均由本院腸鏡取病理診斷為結腸癌患者，行右半結腸切除術，術中取病理再次確診；②未發生遠處轉移；③術前沒有經過任何放化療[6-7]。（2）排除標準：①年齡<18歲；②有其他惡性腫瘤病史[8]。按照隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，各25例。該研究已經倫理學委員會批準，并提供相關證明，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法（1）試驗組患者行右半結腸切除術+吻合口漿肌層加固縫合。采用氣管插管全身麻醉，患者平臥位，取右側經腹直肌切口，探查腹腔判斷可行根治性手術后，沿腸系膜上靜脈入路，于右側小腸系膜尋及回結腸動靜脈，沿其下緣打開小腸系膜，進入Tolte間隙，向外、上游離，分別達十二指腸降段及水平段，外側腹膜反折處，注意保護右側輸尿管及生殖血管，分別游離、結扎、切斷回結腸動靜脈、沿腸系膜上靜脈向頭側游離，顯露胃結腸靜脈干，分別顯露胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈及右結腸靜脈（部分病例可見副右結腸靜脈，需仔細處理，避免引起大出血），給予切斷結扎右結腸靜脈（部分病例缺如），繼續沿腸系膜上靜脈向頭側游離，尋及結腸中動靜脈，于根部結扎右支，沿Tolte間隙向外側游離結腸系膜至側腹膜，向上游離至結腸肝曲，打開胃結腸韌帶，游離十二指腸，距回盲部20 cm切斷回腸，采用強生直線型切割閉合器行回腸-橫結腸側側吻合，保證吻合口無張力及血運障礙，再次閉合殘端，用1號絲線行吻合口漿肌層包埋縫合，針距1.0 cm，邊距0.3 cm，避免全層縫合[9-12]。（2）對照組患者僅行右半結腸切除術。采用氣管插管全身麻醉，患者平臥位，取右側經腹直肌切口，探查腹腔判斷可行根治性手術后，沿腸系膜上靜脈入路，沿Tolte間隙向外側游離結腸系膜至側腹膜，向上游離至結腸肝曲，打開胃結腸韌帶，游離十二指腸，距回盲部20 cm切斷回腸，采用強生直線型切割閉合器行回腸-橫結腸側側吻合，保證吻合口無張力及血運障礙即可。

1.3 觀察指標比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間和治療費用，以及兩組患者術后吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、腸梗阻和感染等并發癥的發生率。

1.4 統計學處理使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較試驗組男16例，女9例；年齡45～68歲，平均（54.5±8.2）歲。對照組男17例，女8例；年齡46～65歲，平均（52.7±5.8）歲。兩組患者的性別、年齡等臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術資料比較兩組手術時間、術后排氣時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但試驗組住院時間、住院費用均少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發癥發生情況比較試驗組術后吻合口瘺和吻合口出血的發生率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組吻合口狹窄、腸梗阻和感染的發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

結腸癌是臨床上一種較為常見的消化道惡性腫瘤，一般采用手術作為首選治療方案，且以右半結腸切除術更為常見，患者術后吻合口張力過大，血運不佳，機體低蛋白、缺血，極易發生吻合口瘺，且有研究證實，如結腸癌患者合并高齡、肥胖、糖尿病等高風險因素會大大增加吻合口瘺的發生率，一旦發生，患者需要延長住院時間，增加治療費用，從而增加了患者的心理負擔和經濟負擔。隨著吻合器械的不斷發展，右半結腸切除術后吻合口瘺的發生率在7%左右，如何預防右半結腸切除術后吻合口瘺成為近年來臨床上的研究熱點[13-15]。

有研究證實，傳統的手工縫合較為繁瑣，患者的手術時間較長，從而增加了結腸的暴露時間，影響患者術后結腸功能恢復[16-17]，隨著吻合器械的不斷發展，手工縫合已經逐步被取代，但吻合器也具有一定的局限性，要求根據吻合部位的血供、厚度來調整吻合器，所以，在本研究中建議術中采用強生直線型切割閉合器行回腸-橫結腸側側吻合后，用1號絲線再行吻合口漿肌層包埋加固縫合，預防右半結腸切除術后吻合口瘺的發生。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術后排氣時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），試驗組術中采用強生直線型切割閉合器行回腸-橫結腸側側吻合后，用1號絲線行吻合口漿肌層包埋縫合[18-20]，這種加固縫合平均耗時僅（6.4±1.3）min，對手術時間影響不大，所以兩組間手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；但試驗組住院時間、住院費用均少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后吻合口瘺和吻合口出血的發生率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組吻合口狹窄、腸梗阻和感染的發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后吻合口瘺的發生情況中試驗組0例，對照組4例，其中3例患者術后6 d出現右上腹輕度疼痛，無明顯腹脹，無發熱，查體無腹膜炎體征，引流管引出消化液，經彩超檢查，右上腹局限性積液，未播散至腹腔，行保守治療，禁食水，行腸外營養支持方案，充分引流，12后吻合口瘺愈合，患者進食排便正常，順利出院，術后

3個月隨訪，未見吻合口狹窄；另1例患者術后7 d突發全腹脹痛，發熱，體溫升至38.9 ℃，查體全腹壓痛陽性、反跳痛陽性、肌緊張陽性，腸鳴音消失，行彩超檢查，腹腔中等量積液，行剖腹探查術，術中見吻合口有一直徑約0.3 cm瘺口，腸內容物流出，周圍組織水腫嚴重，腹腔感染重，行末端回腸單管造瘺，遠端橫結腸關閉，術后常規治療，順利出院，3個月后回本院行造口還納手術治療。比較兩組患者術后吻合口出血情況，試驗組1例，對照組6例，患者均出現暗紅色或新鮮血便，發生吻合口出血，首選保守治療，禁食水，行藥物止血治療和腸外營養支持，大部分患者3 d后無血便排出，吻合口止血。只有對照組中1例患者持續排出血便，血常規檢查血紅蛋白、紅細胞計數、血細胞比容持續降低，患者出現血壓降低、心率加快，考慮為失血性休克，立即行急診手術剖腹探查手術治療，術中證實為吻合口出血，切除原吻合口，再次吻合，術后常規治療，順利出院。由此可見，對照組吻合口瘺和吻合口出血的發生率明顯較高，患者需要延長住院時間進行治療，治療費用明顯增加，二次手術給患者增加痛苦，降低生活質量，加重患者的心理負擔和經濟負擔。

綜上所述，漿肌層加固縫合降低了患者吻合口瘺和吻合口出血等并發癥的發生率，縮短住院時間，減少治療費用，可以安全、有效地預防右半結腸切除術后吻合口瘺，值得推廣。

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