超聲定位下軌道式腰—硬聯合麻醉穿刺套件在老年患者中的應用

雷秋林　吳毅歡

【摘要】 目的：評估超聲定位下軌道式腰-硬聯合麻醉穿刺套件在老年患者中應用的可操作性、安全性和有效性。方法：擇期腰-硬聯合麻醉下手術的老年男性患者80例，隨機分為兩組（n=40）：軌道式腰-硬聯合麻醉穿刺套件組（A組）和傳統腰-硬聯合麻醉穿刺套件組（B組），超聲定位下行腰-硬聯合麻醉，記錄硬膜外穿刺針到位情況、腰穿針到位情況、硬膜外導管置入順利程度、穿刺總用時（T1）、腰麻后擺平臥位時間（T2）、術中麻醉質量、麻醉醫生綜合評級、操作過程中的不良反應及術后相關并發癥。結果：A組與B組硬膜外穿刺針1次到位率分別為95.0%和92.5%，比較差異無統計學意義（P>0.05）；A組腰穿針1次到位率明顯高于B組（97.5% vs 80.0%），差異有統計學意義（P<0.05），B組有2.5%腰穿針穿刺失敗；A組硬膜外導管置入順利率高于B組（97.5% vs 80.0%），差異有統計學意義（P<0.05）；A組T1（191.4±20.62）s，明顯短于B組的（254.15±48.63）s；A組T2（96.60±12.28）s，明顯短于B組的（127.70±23.58）s，差異均有統計學意義（P<0.05）；A組術中麻醉質量評定優良率（92.5%）高于B組（90.0%），差異無統計學意義（P>0.05）；A組麻醉醫生綜合評級優良率高于B組（97.5% vs 82.5%），差異有統計學意義（P<0.05），A組與B組穿刺異感分別為12.5%和15.0%，置管異感分別為10.0%和10.0%，穿破硬脊膜發生率分別為0和5.0%，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：超聲定位下應用軌道式腰-硬聯合麻醉穿刺套件行老年患者腰-硬聯合麻醉，具有可操作性、有效性和安全性，可應用于臨床。

【關鍵詞】 超聲； 軌道式腰-硬聯合麻醉穿刺套件； 老年； 腰硬聯合麻醉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）23-00-03

老年患者由于年齡相關退行性改變，行腰-硬聯合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）穿刺難度增加[1]。傳統CSEA穿刺采用盲探法，定位難度大，對操作者技術經驗要求高。近年CSEA廣泛應用超聲輔助定位，使穿刺精確化與可視化，增加穿刺成功率[1]。傳統CSEA穿刺采用盲探法，定位難度大，對操作者技術經驗要求高。近年CSEA廣泛應用超聲輔助定位，使穿刺精確化與可視化，增加穿刺成功率[2]。

傳統CSEA穿刺套件（針內針）行CSEA，可發生穿刺不良事件（損傷血管、神經根、穿破硬脊膜等）[3-5]，不僅與麻醉操作有關，還可能與穿刺針的結構設計有關。武夷山捷安醫療器械制造有限公司在現有一次性CSEA穿刺包的基礎上，研制了軌道式CSEA穿刺套件（針外軌道針），有研究表明軌道式CSEA穿刺套件可提高穿刺成功率、減少不良反應和并發癥[6-7]，以往相關研究均采用盲探穿刺，而超聲定位下應用軌道式CSEA穿刺套件未見相關報道，本研究于超聲定位下應用軌道式CSEA穿刺套件，更加精確地探討其在老年患者CSEA中應用的可操作性、安全性和有效性，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期CSEA下行單側腹股溝斜疝手術的老年男性患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡68～80歲，身高150～178 cm，BMI 16～

26 kg/m2。排除標準：椎管內麻醉禁忌證。剔除標準：超聲下發現腰椎解剖結構異常或無法清晰辨認主要結構；術中改變麻醉方式者。采用簡單隨機數字表法，將其分為兩組（n=40）：軌道式CSEA穿刺套件組（A組）和傳統CSEA穿刺套件組（B組）。兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） ASA Ⅰ/Ⅱ

（例） 手術時間（min）

A組（n=40） 69.4±4.2 160.3±5.1 56.7±6.8 22/18 46.1±2.2

B組（n=40） 68.9±3.5 161.1±4.3 55.5±6.1 21/19 45.3±3.5

t/字2值 1.341 2 1.024 1 1.631 3 1.702 7 1.028 1

P值 0.135 1 0.341 3 0.153 2 0.263 1 0.341 2

1.2 方法

入室后常規監測無創血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，鼻導管吸氧3 L/min，開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液

10 ml/（kg·h）。麻醉均由同一位具有超聲資格證的高年資麻醉主治醫師進行，患者采取左側臥位，屈髖屈膝，雙上肢抱膝。采用便攜式二維超聲儀（美國Sonosite公司，EDGE系列，采用2～5 MHz凸陣探頭）定位，旁矢狀傾斜位（平行脊柱旁開1～2 cm放置，向脊柱中線方向傾斜）放置探頭，先掃描骶骨，再向頭端掃描，調整焦點和增益，以獲最佳聲像圖，各主要結構均可清晰辨認，依次鑒別各腰椎間隙及棘突，至L3～4間隙后將L3～4間隙移于屏幕正中，判斷進針的方向，做好標記。

A組選擇L3～4間隙，應用軌道式CSEA穿刺套件（針外軌道針；武夷山捷安醫療器械制造有限公司生產，批號：20130831，見圖1），正中入路法置入16 G硬膜外穿刺針，氣泡壓縮試驗確認到硬膜外腔后，將25 G腰麻針經引導口置入針外軌道，保持鳥嘴式腰麻針栓上的紅色標識朝向硬膜外針栓，沿軌道滑行逐層進入，當針管上的標記遠端與引導口平齊時，提示腰麻針尖與硬膜外針尖平齊，已進入硬膜外腔，繼續進針至蛛網膜下腔，拔出針芯，見腦脊液回流，依身高于蛛網膜下腔注入1%羅哌卡因1.8～2.2 ml，用腦脊液稀釋至2.5 ml，注藥0.2 ml/s，

拔出腰麻針，向頭端置入硬膜外導管3～4 cm，退出硬膜外針，固定導管。

B組選擇L3～4間隙，應用傳統CSEA穿刺套件（圖2），正中入路法置入16 G硬膜外穿刺針，氣泡壓縮試驗確認到硬膜外腔后，將25G腰麻針從硬膜外針內置入蛛網膜下腔，拔出針芯，見腦脊液回流，注藥同A組，拔出腰麻針，置管同A組。

麻醉操作完成即平臥，阻滯平面達T8水平開始手術。平均動脈壓（MAP）<60 mm Hg時靜脈注射麻黃堿6 mg，心率（HR）<

50 次/min時靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。手術結束前30 min予靜脈注射托烷司瓊5 mg預防術后惡心嘔吐。

1.3 觀察指標

硬膜外穿刺針到位情況、腰穿針到位情況、硬膜外導管置入順利程度、穿刺總用時（T1）、腰麻后擺平臥位時間（T2）、術中麻醉質量、麻醉醫生綜合評級、操作過程中的不良反應以及術后相關并發癥。（1）硬膜外穿刺針到位情況：調整硬膜外穿刺針，包括1次到達硬膜外腔（氣泡壓縮試驗），2次到達硬膜外腔，2次仍未成功為穿刺失敗，改為全身麻醉。（2）腰穿針到位情況：包括腰穿第1次（回抽到腦脊液）、腰穿第2次（回抽到腦脊液）或腰穿失敗。（3）硬膜外導管置入順利程度：順利：硬膜外導管順利置入硬膜外腔，推藥暢通；不順利：硬膜外導管不易置入硬膜外腔或推藥不暢通。（4）T1：指從皮膚浸潤完成至患者翻身平臥止的時間。（5）T2：指從蛛網膜下腔注入局麻藥完成起至患者平臥位止的時間。（6）術中麻醉質量評定：優良：無痛或可忍受的痛，不需輔助其他麻醉藥；一般滿意：可忍受的痛，不需輔助其他麻醉藥；不滿意：不可忍受的痛，需輔助其他鎮痛藥。（7）麻醉醫生綜合評級：優良：CSEA穿刺過程整體感覺很順利，腰椎穿刺針穩定性很好；一般滿意：CSEA穿刺過程整體感覺較順利，腰椎穿刺針穩定性較好；不滿意：CSEA穿刺過程整體感覺不順利，腰椎穿刺針穩定性不好。（8）操作過程中的不良反應：穿刺及置管異感、穿破硬脊膜。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態性檢驗；計量資料以（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺操作情況比較

A組與B組硬膜外穿刺針1次到位率分別為95.0%和92.5%，比較差異無統計學意義（P>0.05）；A組腰穿針1次到位率明顯高于B組（97.5% vs 80.0%），差異有統計學意義（P<0.05），B組有2.5%腰穿針穿刺失敗；A組硬膜外導管置入順利率高于B組（97.5% vs 80.0%），差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

A組T1、T2明顯短于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.2 兩組麻醉情況比較

A組與B組術中麻醉質量優良率分別為92.5%和90.0%，差異無統計學意義（P>0.05），A組麻醉醫生綜合評級優良率高于 B組（97.5% vs 82.5%），差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.3 操作過程中不良反應及術后相關并發癥發生率

A組與B組穿刺異感發生率分別為12.5%和15.0%，置管異感發生率分別為10.0%和10.0%，穿破硬脊膜發生率分別為0和5.0%，差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

CSEA因起效快，用藥量少，麻醉效果確切，且可用于術后鎮痛，故廣泛應用于老年患者下腹部和下肢手術。老年患者椎間隙變窄、棘突增生、棘突淺面的棘上韌帶鈣化不全等致棘突部位凹陷，可能誤致棘突定位為棘突間隙，即“假間隙”。超聲可用于評估脊椎解剖，輔助穿刺點選擇，排除脊柱退變、椎間隙過窄所致穿刺難易程度的差異，排除有明顯穿刺困難的患者，有利于提高穿刺的成功率。穿刺前應用超聲定位，區分真假間隙，避免因穿刺點定位偏差而影響試驗結果。

3.1 操作性方面

傳統腰麻針穿出Tuohy針時約彎曲1°，這樣穿硬脊膜時就輕微地偏離了Tuohy針的縱軸，可能使腰穿失敗，而鳥嘴式脊麻針沿軌道內滑行，平行于軌道式硬膜外穿刺針的縱軸，本研究中A組腰穿針1次到位率明顯高于B組，提高了腰穿成功率。軌道式硬膜外穿刺針針尖部曲度大，更有利于引導硬膜外導管進入硬膜外腔，使置管更順暢；而傳統硬膜外穿刺針近乎直線可致置管困難。軌道式硬膜外穿刺針背面有一凹槽，引導腰麻針刺入，可先置硬膜外導管，再行蛛網膜下腔注藥，減少硬膜外導管誤入蛛網膜下腔的風險及注藥后硬膜外置管困難，先置管后注藥，有效縮短腰麻后翻正時間[8-9]。本研究為使兩組穿刺順序一致，選擇先注藥再置管。本研究中A組硬膜外導管置入順利率高于B組，有效縮短了CSEA后翻正時間及穿刺總用時，有利于麻醉醫生調節麻醉平面，有利于觀察患者生命體征和處理患者血流動力學波動。且軌道外有韌帶束縛，蛛網膜下腔注射局麻藥時，穩定性更好，因此A組麻醉醫生綜合評級優良率高于B組。

3.2 有效性方面

A 組與B組術中麻醉質量優良率比較差異無統計學意義。

3.3 安全性方面

軌道式硬膜外穿刺針針尖部更彎、更鈍，穿刺時黃韌帶落空感更明顯，穿破硬脊膜的可能性更小，提高了CSEA的安全性。兩組硬膜外穿刺針到位情況、穿刺異感、置管異感穿刺異感和穿破硬脊膜比較均無統計學差異（P>0.05），可能與本研究麻醉操作均由高年資麻醉主治醫師實施、均使用超聲引導下穿刺有關。有研究表明超聲可以辨認神經和血管，超聲引導下穿刺和置管可減少神經根、血管的損傷[10-12]。

綜上所述，超聲輔助定位下應用武夷山捷安醫療器械制造有限公司研制的軌道式CSEA穿刺套件，在老年患者臨床CSEA中具有可操作性、有效性和安全性，具有廣泛的應用前景，可應用于臨床。

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（收稿日期：2018-03-30）