社區延續性護理在日間手術中的研究現狀

李超麗　金香淑

【摘 要】本文章通過采用查閱文獻方法對社區延續性護理在日間手術中的應用現狀進行綜述。目的：了解社區延續性護理在日間手術中發揮的作用，為探索適合我國實際的醫院日間手術結合社區延伸服務模式提供理論參考。

【關鍵詞】延續性護理；日間手術；社區

中圖分類號： R473.2 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）19-0173-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.19.077

Research status of community continuity nursing in day surgery

LI Chao-li1 JIN Xiang-shu2

（1.Yanbian University，Yanji Jilin 133000，China；

2.Affiliated Hospital of Yanbian University，Yanji Jilin 133000，China）

【Abstract】This article reviews the current status of community continuity nursing in daytime surgery through literature review.Objective：to understand the role of community continuity care in daytime surgery，and to provide a theoretical reference for the exploration of daily operation and community extension service model suitable for the actual hospitals in China.

【Key words】Continuity nursing；Day surgery；Community

隨著外科微創技術和麻醉復蘇技術的進步以及快速康復理念的提出，日間手術在國外逐漸形成并發展起來[1]。2005年，日間手術開始被引進中國。基于我國就醫環境和服務特點的實際情況，中國日間手術聯盟于2015年正式發布中國版的日間手術定義：在一個工作日內，也指24小時內完成患者入院、手術，術后短暫觀察及出院的一系列工作的診療措施，并強調：日間手術是必須經過嚴密計劃方可對患者實施的手術治療模式，對于因病情需要有特殊情況需要延長住院時間的患者，不能超過48小時，日間手術中不包括門診手術[2]。日間手術的開展有助于縮短患者等候時間、降低平均住院日、降低院內交叉感染風險、提升床位周轉率、提升醫院運營效率、節約醫療成本。但由于日間手術患者住院時間過于短暫，出院后如傷口如何護理，引流袋如何護理等問題就會接連出現，患者出院后的不安全感和因后續護理不到位而出現的并發癥也將隨即增加，同時，患者日益增長的需求等這一系列問題的出現，在一定程度上對日間手術的發展起到了制約作用。王玉平等[3]研究指出社區后續護理相對家庭式后續護理可以降低患者非計劃性入院率和傷口延期愈合率。李詩涵等人[4]研究指出社區延續性護理能夠改善日間手術患者生活質量并促進其術后恢復。

1 國外社區延續性照護機構的發展現狀

國外日間手術的順利開展離不開延續照護機構的建立，國際日間手術學會規定，無論日間手術中心以何種形式開展，其附近都必須建立可供患者24h入住的延續照護機構。同時，英國國民健康服務署研究證據[5]顯示，加強術后延續性護理是對日間手術患者縮短住院時間的保證。美國政府在以日間手術機構為中心5～10km范圍內，配置了如訪視機構，社區衛生服務中心等各種形式的院外支持系統，并且配備了具有一定的照護經驗的，認真負責的專職人員[6]。在歐美國家日間手術的診療服務上，患者經過社區醫院全科醫生評估后才能轉入上級醫院的日間手術中心，并在手術治療后轉回社區完成康復過程，這對社區全科醫生的診療能力具有較高要求。西班牙的一項調查[7]顯示，因社區衛生機構與專科醫院直接轉診系統的建立，門診手術的延遲轉診減少了60%，因預約和往返的交通次數因素減少約66.6%，在成本經濟方面取得了良好效益，同時促進了兩者的醫療服務質量及服務合作關系。Mot-tram[8]建議，患者的出院計劃最好在入院評估階段，并強調社區醫務人員、病區護士、患者及照顧者均要參加，以預防術后可能出現的問題。WHO 認為，患者術前評估下放社區可以帶來多方面優勢，如減輕專科醫院的工作壓力，社區閑置醫療資源可被充分利用，術前等待時間被縮短，促進患者就醫滿意度，但規范的轉診標準及指導和經過相關培訓的高素質社區醫務人員的配備是下放的必要前提[9]。

2 我國社區延續性護理在日間手術中的發展概況

2.1 日間手術患者面臨的常見問題

日間手術的本質特點就是快，這就要求患者術后不久就出院。然而，患者出院后的后續服務僅次于醫院護士的電話隨訪，方式過于單一，服務內容有限。例如，常見的鎮痛護理，管道護理，傷口護理等問題無法得到根本上解決，患者對此產生不安全感，如果后續護理不到位將增加患者感染率，并發癥發生率及再入院率[10]。方榮華等[11]研究顯示大于50%的患者對延續性護理表示需求，醫院的健康指導主要側重于術后活動和飲食宣教，而患者更多的需求焦點在于健康教育和醫療問題上，例如術后換藥、用藥情況，術后傷口護理，術后相關疾病等方面。

2.2 日間手術中心-社區合作模式的建立

日間手術的開展日益受到重視，四川大學華西醫院自2011年與周邊40家社區服務中心合作，通過對社區醫護人員進行嚴格培訓，將術后患者的康復指導，換藥拆線等護理問題下放社區，社區如果評估某個患者符合日間手術的納入標準便可將該患者直接上轉醫院并按日間手術模式手術，然后手術結束后下轉回社區，充分體現在國家衛計委委員提出的建立“手術在醫院、康復在社區”的“急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，同時，成立多家醫院-社區聯合體，實施分級轉診[12]。2012年3月構建日間手術醫院社區一體化服務協作網，旨在滿足日間患者對延續服務的需求、解除患者后顧之憂、保障醫療安全。通過組建“區域醫療聯合體”，建立醫院與所在轄區社區的連續性協調服務是協作網建立的基本構思， 將日間手術患者出院后的一系列康復護理如傷口護理、病情觀察、康復指導等移交于社區，以期實現整合衛生資源，優化配置、提高整體使用醫療衛生效率的目的。協作網的建立可使患者在一定程度上避免因醫學專業知識不足，術后出院過快等因素而引起的術后焦慮，在患者受益的同時也會將此術式推薦他人，從而促進日間手術的發展。[11]

2.3 應用于日間手術中的社區延續性護理方法

王玉平等[3]研究提到社區延續性護理方法是對社區醫護人員進行培訓，為患者提供及時、安全的護理服務，負責患者所在的社區參訓人員由相應科室有經驗的護士負責臨床帶教，培訓內容主要包括術后傷口愈合的觀察與換藥。社區學員加入日間手術患者的社區延續性護理團隊有一定的前提條件，即必須經過嚴格的理論知識和操作技能考核，為便于及時發現術后感染，排線反應等常見切口的并發癥，同時為護理工作提供理論基礎和應對措施，從而達到早發現，早干預的治療效果，最大限度的降低再入院率。

2.4 社區延續性護理在日間患者中的效果評價

李詩涵[4]等人調查結果顯示接受社區延續性護理的患者對護理服務的滿意率為96.7%，僅接受健康指導的患者對護理服務的滿意率為66.7%，研究表明社區延續性護理可充分滿足日間手術患者的護理需求。王玉平等[3]研究顯示社區后續護理組發生切口延期愈合率和再入院率分別為13.33%，3.33%，護理滿意率為 93.33%，家庭式后續護理組的切口延期愈合率和再入院率分別為 36.67%、20.00%，護理滿意率為63.33%。陳宇寧等[13]研究顯示社區延續照護組的手術患者呼吸道感染發生率和患者傷口感染率分別為0，1.0%，常規手術全程康復組發生率為5.0%，7.0%，從而得出社區延續性照護與手術后住院全程康復模式的醫療安全性質相同，醫院感染率明顯降低，患者滿意度也由此提高。四川大學華西醫院的醫院--社區一體化項目結果顯示[10]，經過長達3年培訓的社區醫護人員，在判斷方面、對傷口觀察與換藥技能方面有了顯著提高，對處理傷口的信心倍增，患者對日間手術的總體滿意度由2011年的95.90%上升至2014年的 98.99%，感染率也由2011年的2例降為2014年零感染。

3 社區護理服務在日間手術中的局限性

某調研[14]通過對社區醫生進行訪談，發現社區醫生業務側重于慢性病和婦產科專科疾病，且側重于產前篩查及檢測，針對需日間手術治療的專科疾病的診斷及服務能力明顯不足，對日間手術的準入篩選或術前檢查、準備等工作無法完成，而日間手術服務的專科性相對較強。同時，大多社區護士技能素質較低，在專業知識方面普遍存在不足，例如對于各種日間手術治療護理，缺乏預見性，經驗不足等，對醫院工作流程不了解，提出的復診指導意見不能滿足患者需求，因不能滿足患者的實際需求而得不到患者的認可。劉素珍等[16]研究顯示在758份有效問卷中，近2|3的患者對社區提供的傷口護理服務滿意度較低。可能由患者對社區護理技術不信任，社區傷口護理敷料不能提供或與醫院的差異過大，不能滿足患者傷口護理需要等原因造成。戴燕、張雨晨等[17]探究發現醫院社區溝通銜接不順暢等問題。

4 建議

社區醫務人員有限的醫療水平和不自信可能會導致上級醫療單位轉下來的患者不敢接的尷尬局面，從而阻礙日間手術的發展，建議社區醫護人員能通過多渠道學習來提高專業技能例如多到上級醫院學習，多與上級醫院醫務人員溝通交流等。

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