醫療保險改革中的政府責任定位

楊松　于蘭

摘 要 過度醫療擾亂了正常的醫療秩序，不僅增加了醫療保險費用，造成了國家的財政負擔，而且嚴重損害了患者的利益。政府在醫療保險改革中的重要地位，決定了政府應該承擔的責任。針對有些過度醫療現象本文從政府責任角度探討政府責任定位——政治責任是前提，社會責任是目標，監督管理責任是保障。

關鍵詞 醫療保險改革 政府責任定位 過度醫療

過度醫療是我國醫療行業的一個普遍現象，也是我國醫療保險改革中的難點問題。過度醫療造成的醫療費用的迅速增長已經成為國家財政的沉重負擔，也嚴重損害了患者的利益，加大了醫患關系的緊張程度和醫療資源的浪費，擾亂了正常的醫療秩序，本文就這一問題展開研究。

一、過度醫療下醫療保險改革中政府責任缺位

我國過度醫療現象十分嚴重，一方面浪費了大量醫保資源，導致醫療保險費用不斷增長，另一方面也加重了患者的醫療負擔，使得一些家庭因病返貧。2017年6月28日，國務院發布國辦發〔2017〕55號文件《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，其中要點就是，強化醫保對醫院的引導制約作用和醫療服務行為監管。這項改革說明，政府不再直接操辦醫保經營，轉而對醫保行業進行科學、有效的領導和監管，符合中國轉變政府執政模式的改革趨勢，是對人人享有基本醫療服務制度的創新，也是深化醫改的重要舉措。

隨著《意見》的出臺，醫療保險中存在的不合理現象是否真正得以解決，我們將從癌癥患者的過度醫療現象進行分析。癌癥已經成為我國死亡率最高的疾病之一，事實上有些癌癥如果采取保守治療，也許病人存活的時間會更長，但是很多時候醫生都會主張病人進行手術并放化療，一方面增加了病人的痛苦，另一方面也可能加劇癌癥病人的死亡，同時也增加了醫療費用。事實上，過度醫療現象的存在，直接原因是醫務人員及醫療機構過度追求經濟利益。在醫務人員的收入與患者醫療費用掛鉤的情況下，為追逐個人和機構經濟利益的最大化，有些醫生會誘導患者進行一些不必要的治療，此時即便醫療價格再貴患者也會選擇支付，這就損害了病人的個人利益，同時過度醫療還造成了醫保基金的浪費。針對上述現象，政府責任存在缺位，同時對醫院和醫生的過度醫療行為缺乏監督管理。

二、中國剖宮產率變化中政府責任定位的啟示

中國在生育領域存在過度醫療問題，尤其是剖宮產率過高的問題，是一個典型的有關政府責任定位的案例。根據著名醫學雜志《柳葉刀》2010年的數據，中國25%的剖宮產并不是出于醫療需要，即每年有500萬例的剖宮其實可以自然分娩。2010年，中國有1600萬嬰兒出生，其中將近一半是剖宮產，而早在20世紀80年代還低于5%，90年代以前也不超過10%，那么為什么在短短的20年間，剖宮產比率會增加得這么快？其根本原因就是醫院的經濟效益促使醫生傾向于誘導產婦選擇剖宮，剖宮產手術所帶來的經濟效益要比病人自然生產高得多。

世界衛生組織對剖宮產率設置的警戒線為15%，美英等國的剖宮產率均在警戒線以下，日本僅為7%。而中國的總剖宮產率為46.5%，剖宮產率超過世界警戒線3倍之多。但是這一現象在近幾年已經有了根本性的好轉，原因其實很簡單，那就是政府的強勢介入，我國衛計委正在以考核的方式推進對剖宮產率的控制，規定醫院剖宮產的數量不可以超過一定比例。總的說來，從我國剖宮產率幾十年的變化可以看出，只要政府進行有效的監督管理，類似剖宮產率過高這種過度醫療行為是可以得到有效遏制的。

三、醫療保險改革中政府責任定位

政府在醫療保險改革中的重要地位，決定了政府應該承擔的責任。針對過度醫療行為，本文認為醫療保險改革中政府責任定位應該是這樣的：政治責任是前提；社會責任是目標；監督管理責任是保障。

第一，政治責任是前提。力求提高公民健康水平和建立一個完善的醫療保障制度，反映了國家的政治意向。政府的政治責任主要有兩項，一是要制定維護公平的政策，防止公平被扭曲，也就是如何保障公立醫院的公益性，使基本醫療服務公平地惠及社會所有人群。二是要保護弱勢群體，也就是要保障人民群眾看得起病，不至于因病致貧。

第二，社會責任是目標。社會醫療保障作為上層建筑，是一個社會結構的表征和原則，追求全民醫療保障是調整社會階段結構和社會整體結構差異性程度的一個重要內容。無論是從提高社會整體健康水平角度，還是從增加社會凝聚力與穩定性的社會資本角度出發，強調政府的社會責任的理由是充足的。“預防第一”是醫學的基石，也是政府辦醫的主要任務。做好健康教育，讓老百姓通過合理的運動、休息和飲食來增強體質，防止多種慢病的發生，從而讓老百姓少吃藥、不吃藥，減輕醫療負擔，是政府最主要的社會責任，也是政府努力追求的目標。

第三，監督管理責任是保障。監督管理責任涉及各級政府及其管理水平，內容非常豐富。在目前社會監督弱化的情況下，政府監督尤為重要，藥品、疫苗的安全在于監督，避免過度醫療現象也在于監督。醫改的各項工作是否得到貫徹，關鍵在領導，領導責任的落實非常重要，即誰主管誰負責。促進社會辦醫和體現公立醫院公益性都是政府的領導責任。

總之，政府只有在把握政治責任的前提下，努力實現社會責任目標，建立醫保管理中心、衛生行政部門等共同構建的監管制度，認真履行監督管理責任，這樣才能從源頭上遏制過度醫療行為，認清醫療保險改革中的政府責任的合理定位。

（作者單位為國網吉林省電力有限公司培訓中心）

參考文獻

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