乳頭狀腎細胞癌與腎透明細胞癌臨床病理特征及預后對比分析

辛士永，張建國，高中偉

腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，起源于腎實質泌尿小管上皮系統，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。在我國，其發病率居泌尿系惡性腫瘤的第2位，近年來發病率及死亡率均呈上升趨勢。腎透明細胞癌(clear renal cell carcinoma,CRCC)為最常見亞型，約占腎癌的70%～80%[1-2]。乳頭狀腎細胞癌(papillary renal cell carcinoma,PRCC)是一種原發于腎小管上皮的惡性腫瘤，為臨床上第二大常見的腎惡性腫瘤，占惡性腎上皮性腫瘤的10%～15%[3-4]。本文通過對比我院收治并手術的56例乳頭狀腎細胞癌和168例腎透明細胞癌患者的臨床病理特點及預后進行分析研究，現報道如下。

1 資料和方法

1 一般資料

選擇2010年1月至2017年1月我院收治的乳頭狀腎細胞癌手術患者共56例，男42例，女14例，年齡26～76歲，中位年齡52歲，臨床癥狀表現為肉眼血尿3.57%(2/56)，全身癥狀(發熱、乏力、暈厥)5.36%(3/56)，腰痛3.57%(2/56)，捫及腫塊1.79%(1/56)，無明顯癥狀在體檢時發現85.71%(48/56)；行根治性腎切除術64.29%(36/56)，行保留腎單位手術35.71%(20/56)。

選取同時期腎透明細胞癌手術患者168例，男性92例，女性76例，年齡24～84歲，中位年齡53歲，臨床癥狀表現為肉眼血尿10.71%(18/168)，腰痛7.14%(12/168)，發熱5.95%(10/168)，腰痛伴發熱者3.57%(6/168)，無明顯癥狀在體檢時發現72.62%(122/168)，雙側性腫瘤1.19%(2/168)，病變位于左腎47.02%(79/168)，右腎51.79%(87/168)；行腎腫瘤根治術69.05%(116/168)，其中腹腔鏡手術87.93%(102/168)；行腎臟部分切除術30.95%(52/168)，其中腹腔鏡手術86.54%(45/168)；復發轉移后給予索拉菲尼治療4.76%(8/168)，全部患者均未聯合放療和化療。

入組標準：所有入組患者術前均行相關影像檢查，未進行化療及放療，手術指征依據2014版中國泌尿外科疾病診斷與治療指南，術后所有病理資料完整。選取的乳頭狀腎細胞癌患者與腎透明細胞癌患者一般病例資料無差異。

1.2分析方法回顧性分析患者的臨床資料，包括病理資料、主要的臨床表現、影像學表現及治療方法，并進行隨訪。隨訪截止時間至2017年11月1日，隨訪時間為13～84個月，平均48.6個月。乳頭狀腎細胞癌組患者失訪8.92%(5/56)例，透明細胞癌組患者失訪9.51%(16/168)。

1.3統計學方法采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。預后影響因素的單因素分析采用Log-rank檢驗，采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，多因素分析采用Cox回歸模型分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1病理特征

PRCC腫瘤大體境界清，有纖維性假包膜，腫瘤切面呈淡黃色或黃褐色，質軟，呈細顆粒狀。鏡下可見腫瘤組織呈乳頭狀或乳頭管狀結構，乳頭結構常有纖細的纖維血管軸心，內常有成片的泡沫狀組織細胞，部分病例可見砂粒體。

56例乳頭狀腎細胞癌腫瘤直徑范圍1.2～11.8 cm，平均4.8 cm；其中Ⅰ型34例，Ⅱ型20例，2例患者分型未知；分期為Tl～T2 48例，T3～T4 8例；Fuhrman分級為Ⅰ～Ⅱ級42例，Ⅲ～Ⅳ級14例；56例腫瘤中，2例見有癌栓，7例見腎周脂肪浸潤，6例伴有區域淋巴結轉移，8例見腫瘤出血壞死。PRCC依據其組織學特點可被分為2種類型，即Ⅰ型和Ⅱ型[5]。

168例腎透明細胞癌術后病理測定的腫瘤直徑范圍為1.5～12.2 cm，平均直徑4.6 cm。病理分期：pTl～2為132例，pT3～4為36例；其中侵及腎周筋膜32例；有淋巴結轉移16例；遠處轉移者10例；Fuhrman分級Ⅰ級65例，Ⅱ級51例，Ⅲ級32例，Ⅳ級20例。

腎透明細胞癌從癌細胞核的形態分級標準可分為4級，其中Ⅰ級細胞核直徑小于10 μm，核仁形態不明顯；Ⅱ級細胞核直徑大于15 μm，核形不規則，可以看到核仁；Ⅲ級細胞核直徑大于20 μm，核形不規則，核仁明顯；Ⅳ級細胞核的直徑與形態基本同Ⅲ級細胞核，異型性明顯，可見核分裂象。

2.2預后影響因素

乳頭狀腎細胞癌患者腫瘤pT分期(P=0.011)、分型(P=0.021)、腫瘤是否有癌栓(P=0.002)、腫瘤直徑(P=0.009)、TNM分期(P=0.016)、是否有區域淋巴結轉移(P<0.001)及腫瘤有無壞死(P=0.012)與患者生存時間有關，見表1。

是否有區域淋巴結轉移及是否有癌栓是PRCC生存時間的影響因素(P<0.05)，而Fuhrman分級與PRCC的預后并無顯著相關性，見表2。

在透明細胞癌患者中，腫瘤直徑、TNM分期、淋巴結及遠處轉移、腎周浸潤、分化程度與Fuhrman分級與患者生存時間相關(P<0.05)，見表3。

腎透明細胞癌患者的腫瘤直徑、TNM分期、分化程度及Fuhrman分級均是生存時間的預測因素，見表4。

表1 PRCC臨床病理與生存率的關系 %

表2 乳頭狀腎細胞癌的Cox多因素分析

表3 CRCC臨床病理與生存率關系

表4 腎透明細胞癌的Cox多因素分析

2.3生存情況56例乳頭狀腎細胞癌患者中，死亡5例，其余患者均無瘤生存。透明細胞癌患者組，死亡37例，其余截至隨訪結束均生存，5例患者復發帶瘤生存；本組乳頭狀腎細胞癌患者3 a、5 a生存率分別為94.64%和91.07%，較本組透明細胞癌患者3 a、5 a生存率86.31%和77.98%，差異有統計學意義(P<0.05)(圖1)。

圖1 乳頭狀腎細胞癌及腎透明細胞癌患者Kaplan-Meier分析

3 討論

PRCC是一種起源于腎遠曲小管的上皮性實體腫瘤，腫瘤一般呈外生性生長，邊界清楚。研究表明，PRCC在不同組織類型腎細胞癌中占第2位，約占5.8%[6]，發病年齡52～66歲，男性發病率較高，性別比例約為2∶1[7]。一般認為PRCC惡性程度較低，病程進展較慢，預后明顯優于腎透明細胞癌[3-4,8]，這與本研究的結果相符。但是由于PRCC發病率、病死率均相對較低，國內外的相關報道不多且不全面，因此有關PRCC臨床病理特征以及預后相關因素的研究仍有待進一步完善。

PRCC患者的臨床表現及輔助檢查與其他類型的腎細胞癌無明顯差異，多數為體檢發現而進一步確診。Steffens等[8]報道的565例PRCC病例中，75.8%的患者診斷時無明顯癥狀。本研究分析了56例PRCC及168例CRCC患者的臨床資料，包括病理資料、主要的臨床表現、影像學表現及治療方法。本研究所報道的56例PRCC占我院不同組織類型腎細胞癌的4.7%，中位發病年齡52歲，男女發病比例約為2.9∶1，其中無明顯癥狀在體檢時發現者48例(85.7%)，均與國內文獻報道相符。56例乳頭狀腎細胞癌腫瘤直徑范圍1.2～11.8 cm，平均4.8 cm，對照組168例腎透明細胞癌的平均直徑約4.6 cm，兩者無明顯差異。本研究56例患者中，TNM分期為T1～T2 48例，T3～T4 8例，其中2例見有癌栓，7例見腎周脂肪浸潤，6例伴有區域淋巴結轉移，結果與國內外文獻相似[8-10]。而且與其他類型的腎細胞癌相比，PRCC囊性變及腫瘤壞死多見[11]，可伴有出血及鈣化，約2/3的腫瘤周圍有纖維性假包膜，均與國內外文獻報道基本相符[11-13]。結合本研究研究結果及既往文獻，PRCC總體分期較早，且預后優于腎透明細胞癌[11]，可能與其分期早、低度惡性潛能有關。

Steffens等[8]對565例PRCC及43 763例腎透明細胞癌進行隨訪并分析發現，兩者5 a生存率分別為85.1%和76.9%；另外一研究分析了675例PRCC患者的相關資料，其5 a和10 a生存率分別為82.8%和80.9%[10]；國內學者高明珠等[14]對64例PRCC患者的隨訪資料進行分析，發現Ⅰ型和Ⅱ型PRCC患者的5 a生存率分別為88.9%和55.8%；黃樑等[15]對144例PRCC進行隨訪研究發現其3 a及5 a生存率分別為95.6%和92.7%。本研究56例乳頭狀腎細胞癌患者3 a、5 a生存率分別為94.64%和91.07%，較本研究168例透明細胞癌患者3 a、5 a生存率86.31%和77.98%有明顯差異，與文獻相符。但是應該注意的是，盡管PRCC總體預后明顯優于腎透明細胞癌[3-4,8]，但Kondo等[16]研究顯示，PRCC一旦出現癌栓，其生存預后較腎透明細胞癌為差。Sukov等[9]對395例PRCC進行隨訪研究發現有無臨床癥狀、是否伴有癌栓、腫瘤大小、腎周脂肪浸潤、TNM分期、Fuhrman分級、分型、區域淋巴結有無轉移、有無遠處轉移以及是否發生肉瘤樣變均與患者預后有關。而本研究發現腫瘤pT分期、腫瘤直徑、TNM分期、分型、是否有癌栓、是否有區域淋巴結轉移與患者預后有關。多因素分析結果顯示是否有區域淋巴結轉移及是否有癌栓可作為預測因素，與前述文獻報道基本一致，但存在一定差異，原因可能與本研究樣本量相對較少相關。

對于透明細胞癌，本研究對168例患者進行分析發現腫瘤直徑、TNM分期、淋巴結及遠處轉移、腎周浸潤、分化程度與Fuhrman分級與患者生存時間相關Cox多因素回歸分析結果顯示腎透明細胞癌患者腫瘤直徑、TNM分期、分化程度及Fuhrman分級均是生存時間的預測因素，與乳頭狀細胞癌存在差異。從病理學分型來看，國內外多數研究認為Ⅱ型PRCC較Ⅰ型預后差[17]，與本研究相符。而Pichler等[18]關于177例PRCC的研究顯示，腫瘤壞死僅在Ⅰ型PRCC中提示預后不佳，而在Ⅱ型無預后差異。淋巴結轉移往往是腫瘤惡性行為較高的表現，提示預后不良[19]，本研究結果顯示是否有區域淋巴結轉移可作為患者生存時間的獨立預測因素，與該文獻報道一致。

腫瘤病理分期已被諸多研究證明為最有價值的預后因素[20-22]，目前臨床應用最廣泛的是AJCC推薦的TNM分期。在本研究中，56例PRCC分期為Tl～T2 48例(85.7%)，T3～T4 8例(14.3%)；Fuhrman分級為Ⅰ～Ⅱ級42例(75%)，Ⅲ～Ⅳ級14例(25%)；在Herrmann等[11]的研究中，Ⅰ～Ⅱ級占82.5%，Ⅲ～Ⅳ級占17.5%，比例與本研究相仿。但是本研究的研究結果提示Fuhrman分級與PRCC的預后并無顯著相關性，但與腎透明細胞癌明顯相關，該結論與高明珠等[14]的研究一致。由此可見，Fuhrman分級系統并不適合用于判斷PRCC預后，這與黃樑等[15]的研究結果一致。

綜上所述，乳頭狀腎細胞癌是一種低度惡性的腎細胞癌，分期較早、預后較好，在發病年齡、性別、臨床癥狀及輔助檢查方面與透明細胞癌無明顯差異，乳頭狀腎細胞癌患者整體預后及生存時間明顯優于腎透明細胞癌，區域淋巴結轉移、癌栓是乳頭狀腎細胞癌患者生存時間的影響因素。由于樣本量相對較小，本研究仍存在一定局限性，有待進一步大樣本研究證實。