七問食管裂孔疝——最熟悉的陌生病

莫鵬 吳繼敏

河北67歲的王大媽5年前出現燒心、反酸，有時伴有吞咽困難、進食后嘔酸水等癥狀，在當地醫院被診斷為胃食管反流，醫生給她開了一些藥吃。可是治療一段時間，效果并不明顯。今年以來，王大媽的癥狀有所加重，還出現了吞咽困難、食后嘔吐等癥狀。經人介紹，在家人陪同下，她來到北京火箭軍總醫院進一步檢查。醫生給她做了消化道造影，結果發現王大媽原來得的是食管裂孔疝，而且出現了反流性食管狹窄。鑒于王大媽內科治療效果不明顯，醫生決定實施腹腔鏡下食管裂孔病修補+胃底折疊術。手術后，王大媽的癥狀很快就消失了，病情得到有效控制。

一問什么是食管裂孔疝

人體胸腔和腹腔之間由一層扁平肌肉分隔，叫膈肌；膈肌上有一個裂孔，叫食管裂孔；食管穿過膈肌上的食管裂孔進人腹腔與胃相連。正常情況下，食管裂孔剛好可容納食管通過。我們腹腔內壓力大于胸腔，當食管裂孔過大，于是壓力差會將胃的一小部分“吸入”胸腔內，就稱為食管裂孔疝。

二問食管裂孔疝是如何形成的

1.食管發育不全的先天因素。

2.食管裂孔部位結構，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。

3.長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習慣性便秘等，可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4.手術后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術，破壞了正常的結構亦可引起疝。

三問食管裂孔疝的誘因有哪些

暴飲暴食、便秘、肥胖、彎腰、皮帶過緊、妊娠、劇烈咳嗽、猛抬重物、吸煙、飲酒等。

四問食管裂孔疝有哪些表現

除了一些先天性的患者外，大部分的食管裂孔疝見于中老年患者。較小的食管裂孔疝患者早期可以沒有癥狀，或者只有進食后飽脹、胸悶等輕微的不適感，多可自行緩解。

食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關。簡單來說，食管裂孔疝患者的癥狀歸納起來有以下3方面的表現。

1. 胃食管反流癥狀：典型的癥狀是燒心、反酸、噯氣、胸痛、吐酸水等；有時出現一些不典型表現，如陣發性咳嗽、聲音嘶啞、喉頭異物感等，其實都是酸反流至食管的表現，嚴重者食管反流進入氣管還會出現哮喘及吸入性肺炎等。隨著病程的延長，疝漸增大后會引起比較明顯的胃食管反流表現，此時食管裂孔疝患者的胃好似一個沒有瓶蓋的醋瓶，胃酸晃一晃就溢出，很容易反流到食管腔內而引發各種各樣的食管反流癥狀。

2.并發癥相關癥狀：（1）出血。裂孔沛有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。（2）反流性食管狹窄。在有反流癥狀病人中，少數發生器質性狹窄，以致出現吞咽困難、吞咽疼痛、食后嘔吐等癥狀。（3）疝囊嵌頓。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發生大出血，提示發生急性嵌頓。

3.疝囊壓迫癥狀：當疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產生氣急、心悸、咳嗽、發鉗等癥狀；壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。

五問食管裂孔疝如何確診

從我們接診的萬余例患者情況來看，診斷食管裂孔疝除了癥狀、體格檢查外，常規檢查手段有5種。

1.X線鋇餐檢查：這種檢查最為常用。患者左側臥位，頭低，當胃內充滿鋇劑后，以手壓迫腹部，令患者用力摒氣，此時可出現裂孔疝指征。

2.胃鏡檢查：胃鏡是診斷食管裂孔疝僅次于放射學檢查的方法。如有裂孔疝時可見食管下括約肌松弛，呼氣和吸氣時均呈開放狀態，正常情況下，吸氣時食管/胃交界點下降，如有疝則不變位。合并反流性食管炎時，通過胃鏡可觀察到紅斑、潰瘍的數目。

3.腹部CT：可發現食管下端縱隔內有疝囊。

4.腹部彩超：可顯示膈上囊疝、隔上囊疝出現胃黏膜。

5.食管壓力測定：顯示食管下括約肌與膈腳高壓帶分離，且LES壓力明顯減低。

六問食管裂孔疝有什么危害

當忽視食管裂孔疝的存在時，患者的癥狀往往無法緩解或無法減少藥物服用量，加重患者本人及社會負擔；II、III型疝發生嵌頓時會導致疝內容物的壞死，造成出血或胃腸穿孔等嚴重結果；反復的食道反流、酸的刺激，有可能增加食道癌的發生率。

七問食管裂孔疝該如何治療

1.內科治療：（1）改變生活習慣。減少脂肪攝人，避免進食大塊食物，減少刺激胃酸分泌和反流的食物，如酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等；戒煙；減肥；進食后三小時內避免睡眠，進食后多活動；睡眠時抬高床頭；減輕工作壓力。

（2）服用抑酸藥物。大多數患者可通過抑酸藥物來減輕或控制反流癥狀。

（3）服用胃動力藥。可加用嗎丁啉以增強食管和胃動力來解癥狀。

2.外科手術治療：經保守治療無效者需行手術治療。對于II、III型疝及癥狀較重的I型食管裂孔疝患者，以及出現食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管、食管功能檢查證實有較嚴重的胃食管反流存在、嚴重出血及吸入性肺炎等，應積極采取手術治療。目前我們推薦的方法是腹腔鏡下食管裂孔疝修補+胃底折疊術。

國外已有的研究表明，食管裂孔疝與巴雷特食管、食道的不典型增生甚至癌變密切相關，有裂孔疝的病人上述病情的發生率明顯升高。同時，食管裂孔疝嚴重損害食道的抗反流屏障，造成胃酸反流的明顯癥狀且不易控制。而且食管裂孔疝影響食道的廓清功能，食物和反流的胃酸積于疝腔內，加重癥狀。

因此，內科治療無效的、癥狀嚴重的食管裂孔疝患者，只有通過手術治療才能夠針對病因治療——修補食管裂孔，恢復其正常大小并重建抗反流屏障。